Ушибы и переломы костей таза

Ушибы таза и переломы костей таза: лечение и реабилитация.

Ушибы таза

Ушибы мягких тканей, которые окружают тазовое кольцо, обычно сопровождаются кровоподтеками, отслоением кожи и формированием медленно рассасывающихся и легко инфицирующихся глубоких межмышечных гематом. Лечение чаще всего предлагается неоперативное: покой, прогревания, рассасывающая терапия. При отслойке кожи и образовании гематомы, прибегают к ее пункции. В случае нагноения гематомы показано оперативное вмешательство. При незначительном ушибе области промежности, например, при ударе ногой или падении на край твердого предмета и т.д., возможно подкожное повреждение перепончатой части мочеиспускательного канала. Прогноз на излечение при неосложненном ушибе благоприятный.

Переломы костей таза

Причины переломов таза бывают разнообразные, чаще всего это: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов на область таза. Механизм переломов костей таза зависит от направления сдавливающих сил .

• При сагиттальной компрессии таза наиболее вероятно возникновение двусторонних переломов лобковых и седалищных костей, поперечного перелома крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
• При фронтальной компрессии таза вероятно возникновение множественных переломов переднего полукольца таза, переломов крыльев и тел седалищных костей, продольных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
• При диагональной компрессии таза могут возникать переломы тел лобковых костей, разрыв лобкового симфиза, продольные переломы крестца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений.
• При сильном боковом ударе в область бедренной кости наиболее вероятно возникновение переломов дна вертлужной впадины, тел обеих седалищных и лобковых костей и разрыв крестцово-подвздошных сочленений на противоположной стороне таза.

Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам перелома таза.

Переломы таза делят на три типа:

• Перелом типа А — стабильный, с минимальным смещением и без нарушения целости тазового кольца.
• Перелом типа В — происходит разрыв лобкового симфиза, в результате таз как бы «раскрывается», это повреждение называют «открытая книга». Половины таза нестабильны в положении ротации кнаружи. При таком типе травмы задние связочные структуры не повреждаются.
• Перелом типа С — характеризуется разрывом всего тазового дна, разрушением заднего крестцово-подвздошного комплекса. Повреждения могут быть одностороннними и двусторонними. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи Компьютерной Томографии.

Часто при множественных переломах костей таза наблюдаются кровоизлияния в окружающие ткани. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего таза. Объемная трехмерная реконструкция КТ-изображения создает целостную картину переломов и облегчает выбор методов лечения.

Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента. Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением до 2 литров и более.

Лечение стабильных переломов таза и переломов без смещения отломков.

Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную бригаду «скорой помощи». Лечение переломов костей таза начинают с анестезии. Назначают постельный режим на щите в течение 3-4 недель. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, то показано оперативное удаление дистальной части копчика.

Лечение нестабильных повреждений таза.

Лечение всех больных начинают с применения неоперативных методов. Назначают постельный режим на 5-8 недель. Для обезболивания производят внутритазовые блокады. Прекращение болей в области переломов является показанием к назначению ЛФК. При выраженных вертикальных смещениях применяют скелетное вытяжение за кости бедра и голени с постепенным увеличением тяги грузами до 14-16 кг. Для лечения разрывов лобкового симфиза используют гамак. Гамак натягивают так, чтобы таз оказался подвешенным, тогда сближение в области симфиза происходит за счет веса больного. Внутритазовые и забрюшинные гематомы тампонируют и дренируют.

Оперативные методы лечения нестабильных повреждений таза: чрескостный остеосинтез. На основании морфологических исследований тазовых костей и таза в целом, были разработаны аппараты для фиксации многоплоскостного управляемого действия на базе конструкций Г.А.Илизарова. Основные их достоинства:

• спицы и стержни аппаратов вводят в тазовые кости с учетом оптимальных зон под определенным углом
• способ малотравматичен
• возможна управляемая дозированная репозиция в трех плоскостях

Чрескостный остеосинтез стабилизирует тазовое кольцо, компенсирует места переломов, уменьшая внутритазовое пространство, что способствует уменьшению кровотечения, а также значительно улучшает функциональные результаты лечения.

Реабилитация больных с переломами таза.

Комплекс восстановительного лечения больных при переломах костей таза включает в себя ЛФК, ФТЛ, масаж. Дополнительно применяют способ магнитотерапии и устройство для локальной гипотермии. Стабильная фиксация переломов — это основной способ предупреждения развития респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Реабилитация включает в себя 4 этапа:

• Первый этап 1-14 дни: курс ФТЛ, гипотермии для снятия болей, магнитотерапию .
• Второй этап 2-8 недели: ЛФК лежа и у опоры, ходьба на месте без опоры и ходьба на костылях. Применяют магнитотерапию, ультразвук, массаж.
• Третий этап 8-12 недели: проводят упражнения 1 и 2 этапов с большим усилием и в большем объеме. Для укрепления мышечного корсета назначают электростимуляцию и массаж.
• Четвертый этап от 12 недель до 6 месяцев: больным рекомендуют занятия на тренажерах, бассейн, массаж, лечебные ванны.

Таким образом, комплексное применение аппаратов внешней фиксации и ранней реабилитации пострадавших с тяжелой травмой таза позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты и сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения.

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава — это собирательный термин, который используется для описания боли в крестцово-подвздошном суставе (КПС). Обычно это связано с нарушением подвижности в суставе (т.е. гипер — или гипоподвижностью) или неправильным расположением сочленяющихся поверхностей. Дисфункция КПС является источником боли у 15-30% людей с механической болью в пояснице.

Дисфункция КПС — это состояние, которое трудно диагностировать и оно часто упускается из виду врачами и физиотерапевтами.

• Сустав может быть гипер- или гипомобильным, что может вызвать боль.
• Боль локализуется непосредственно над пораженным суставом. Пациенты обычно описывают такую боль как острую, тупую, ноющую, колющую или стреляющую.
• Также они могут жаловаться на острую, колющую и/или стреляющую боль, которая распространяется вниз по задней поверхности бедра, обычно не ниже колена.
• Эта боль может имитировать корешковую боль.
• Люди часто жалуются на боль, когда сидят, лежат на ипсилатеральной стороне или поднимаются по лестнице.

Клинически значимая анатомия

Связки таза

Крестцово-подвздошные суставы расположены по обе стороны от позвоночника, между двумя тазовыми костями, которые прикрепляются к крестцу.

Подробнее про КПС можно почитать здесь.

• Несколько структур участвуют в поддержании и движении КПС.
• Связки, которые поддерживают КПС: передняя и задняя крестцово-подвздошные связки, крестцово-бугорная связка, крестцово-остистая связка и подвздошно-поясничная связка.
• КПС окружены одними из самых мощных мышц тела, но ни одна из них не оказывает прямого влияния на их подвижность.
• Основная функция тазового пояса заключается в обеспечении амортизации позвоночника и распределении сил между верхней частью тела и нижними конечностями.

Этиология

Часто бывает трудно определить, что вызвало поражение сустава.

15-20 марта в Новосибирске состоится семинар Георгия Темичева «RehabTeam. Блок_1 (Поясница, Грудной, Таз)». Узнать подробнее…

• Одной из наиболее распространенных причин проблем в КПС является травма. Сила от такого рода травмы может повредить связки вокруг сустава. Разрыв этих связок характеризуется слишком большими движениями в суставе, и со временем это может привести к дегенеративному артриту.
• Боль также может быть вызвана аномалией крестца, которую можно увидеть на рентгеновских снимках.
• У беременных женщин больше шансов для возникновения синдрома КПС. Женские гормоны высвобождаются во время беременности, расслабляя крестцово-подвздошные связки. Это растяжение приводит к изменениям в КПС, делая их гипермобильными. После пятого десятилетия жизни КПС срастается.

Эпидемиология

Примерно 90% населения будут в какой-то момент страдать или предъявлять жалобы на ту или иную форму боли в пояснице. Считается, что от 10 до 25% этих пациентов испытывают боль в КПС. Большинство патологий КПС поражают взрослую популяцию пациентов.

• Задняя крестцовая ветвь иннервирует КПС, и при сжатии или воспалении она является источником интенсивной боли.
• Большинство людей, страдающих от боли в КПС, являются взрослыми. Это расстройство чаще всего встречается у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.
• В целом, пациенты с ожирением чаще страдают от боли в КПС.
• Это расстройство наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

Клиническая картина

Симптомы синдрома КПС часто трудно отличить от других видов боли в пояснице. Наиболее распространенные симптомы включают:

• Боль в пояснице.
• Боль в бедрах.
• Дискомфорт при длительном сидении.
• Локальная болезненность задней поверхности КПС (рядом с задней верхней подвздошной остью).
• Боль возникает при механическом напряжении сустава, например, при наклоне вперед.
• Отсутствие признаков неврологического дефицита/напряжения нервных корешков.
• Аберрантные движения КПС.
• Сустав может быть гипер- или гипомобильным, что может вызвать боль.
• Боль обычно локализуется непосредственно над КПС.
• Пациенты могут жаловаться на острую, колющую и/или стреляющую боль, которая распространяется вниз по задней поверхности бедра, не ниже колена.
• Боль может имитировать корешковую боль и, соответственно, быть ошибочно диагностирована как корешковая боль.
• Пациенты часто жалуются на боль, когда они сидят, лежат на ипсилатеральной стороне или поднимаются по лестнице.

Дифференциальная диагностика

Синдром КПС является спорным диагнозом, поэтому боль и травма КПС обычно упускаются из виду. Это состояние часто определяется, как дисфункция (термин, который служит собирательным термином для различных состояний).

Дифференциальный диагноз должен включать:

• Корешковую боль.
• Синдром грушевидной мышцы.
• Анкилозирующий спондилит.
• Фасеточный синдром поясничного отдела.
• Спондилоатропатия.
• Бурсит большого вертела.
• Перелом бедренной кости.
• Синдром перегрузки тазобедренного сустава.

Диагностические процедуры

Для выявления дисфункции КПС необходимо провести комплексное исследование.

• Следует оценить тазобедренные суставы (в том числе амплитуду движений) на предмет выявления симптомов. Сюда также относится проведение теста Тренделенбурга. Пальпация над КПС часто вызывает дискомфорт. Разница в длине ног также может быть причиной боли в крестцово-подвздошном суставе (длину ног необходимо измерять у всех пациентов с подозрением на дисфункцию крестцово-подвздошного сустава).

Физиотерапевты используют различные ортопедические провокационные тесты.

• Тест Гаенслена.
• Тест траста крестца.
• Тест траста бедра.
• Тест дистракции.
• FABER-тест.
• Тест Йомана. Пациент лежит в положении лежа на животе, согнув колено на 90° градусов. Экзаменатор поднимает согнутую ногу, чрезмерно разгибая бедро. Этот тест создает нагрузку на задние структуры и передние крестцово-подвздошные связки. Боль свидетельствует о положительном тесте.
• Тест Жиллета. Пациент стоит. Большие пальцы экзаменатора помещаются под заднюю верхнюю подвздошную ость и S2 (пальцы параллельны друг другу). Затем испытуемому следует согнуть одну ногу в коленном и тазобедренном суставах по 90 градусов. Если ЗВПО на стороне согнутой ноги движется вверх, то тест считается положительным.
• Тест компрессии КПС. Больной располагается в положении лежа на спине. Экзаменатор оказывает давление на крылья подвздошных костей обеими руками. Скрестив руки, экзаменатор может добавить боковую компрессию. Боль — признак напряжения передних крестцово-подвздошных связок.

Кластер тестов Ласлетта

Для подтверждения диагноза часто используются КТ и МРТ. Инъекции анестетика под ультразвуковым контролем являются хорошим инструментом в диагностике патологий КПС.

Физическая терапия

Цель первого этапа лечения — уменьшить воспаление с помощью пакетов со льдом и противовоспалительных препаратов.

Вторая цель — улучшить подвижность с помощью мобилизаций, манипуляций или лечебной физкультуры.

Если есть жалобы на нестабильность, может быть полезно использовать крестцово-подвздошный пояс для временной поддержки таза, а также прогрессивную стабилизирующую тренировку для улучшения двигательного контроля и стабильности.

Если КПС сильно воспален, можно также использовать крестцово-подвздошный пояс.

Постуральные и эргономические рекомендации помогут пациенту снизить риск повторной травмы.

Стабильность кора

Упражнения являются основным компонентом программы лечения боли в области КПС. Было доказано, что в этом случае эффективны упражнения, ориентированные на улучшение стабильности кора.

Стабилизирующие упражнения

• Для того чтобы сконцентрироваться на сокращении локальных мышц поясницы (без включения глобальной мускулатуры), необходимо улучшать проприорецепцию и двигательный контроль. Также необходимо работать в изометрическом режиме с двумя основными стабилизаторами — поперечной мышцей живота и многораздельными мышцами поясницы. Эти мышцы необходимо тренировать на низких уровнях максимального произвольного изометрического сокращения. Важно поддерживать контролируемое дыхание и нейтральный лордоз в упражнениях с отягощением. Необходимо соблюдать следующие принципы: вдыхайте и выдыхайте, подтягивайте нижнюю часть живота ниже пупка осторожно и медленно, не двигая верхней частью живота, спиной или тазом. Кроме того, физиотерапевт может пальпировать многораздельные мышцы. Это нужно для обеспечения эффективной мышечной активации.

Читайте также статью: Зачем улучшать стабильность кора?

Изолированная тренировка стабилизаторов поясницы

• Для того, чтобы поработать со стабилизаторами поясницы рекомендуется начинать с упражнений на четвереньках. Физиотерапевт может вручную провести позвоночник пациента через всю амплитуду сгибания и разгибания. Очень важно подтянуть подбородок и впалый живот, наклонив таз кзади. Медленно поднимите одну руку, продолжая сохранять нейтральное положение позвоночника (не меняя его естественных изгибов); верните руку и выполните аналогичное движение другой рукой.
• Многораздельные мышцы поясницы нужно пальпировать с 2-х сторон (они располагаются медиальнее фасеточных суставов). Во время выполнения упражнения это позволяет избежать включения длинных разгибателей позвоночника и, тем самым, избежать ошибок.
• Одновременная активация поперечной мышцы живота и многораздельных мышц в положении сидя и стоя, а также при выполнении упражнений, связанных с ходьбой и поддержанием баланса, имеет важное значение.

Интеграция навыка стабилизации поясницы в легкие динамические функциональные задачи

• Сядьте на неустойчивую опору и одновременно сократите поперечную мышцу живота и многораздельные мышцы поясницы, выполняя следующие движения: разгибания бедер, разгибания поясничного и грудного отделов позвоночника. Эти содружественные сокращения могут также осуществляться во время ходьбы и выполнения других видов повседневной деятельности.

Интеграция навыка стабилизации поясницы в динамические функциональные задачи с большой нагрузкой

• Следующие упражнения — это изометрические содружественные сокращения, выполняемые с добавлением более тяжелых внешних нагрузок на поясничный отдел позвоночника: ягодичный мостик и попеременное разгибание ног в положении на четвереньках.
• От попеременного разгибания ног в положении на четвереньках можно перейти к попеременному подъему рук и ног.
• Чтобы увеличить сложность и нагрузку, можно выполнять ягодичный мостик на двух и одной ноге на нестабильной поверхности, например, на мяче.
• Наконец, примером упражнения для улучшения координации является ягодичный мостик на одной ноге с чередованием нижних конечностей на неустойчивой поверхности. Чередование нижних конечностей на мяче еще больше усложняет эту задачу, улучшая стабилизирующие возможности мускулатуры кора.
• Во время выполнения этих упражнений необходимо следить за содружественным сокращением поперечной мышцы живота и многораздельных мышц.

Мануальная терапия

К терапии синдрома КПС лучше всего подходить с мультидисциплинарной точки зрения, и нередко такие методы, как мануальная терапия, включаются в программу лечения. Таким образом, консервативное лечение может состоять из ЛФК и мануальной терапии. Важно определить и устранить основные причины дисфункции КПС во время лечения. Имеются данные как для манипуляций на КПС, так и для манипуляций на поясничном отделе — после выполнения каждой из этих процедур боль и функциональные нарушения значительно уменьшаются у пациентов с синдромом КПС.

Манипуляции на КПС

Пациент лежит на спине, а терапевт стоит с противоположной стороны (от той, которую необходимо полечить). Пациент кладет руки за голову, затем терапевт пассивно поворачивает его в свою сторону (по направлению от пораженного КПС) в конец амплитуды движений. Затем терапевт делает быстрый толчок в переднюю верхнюю подвздошную ость в заднем и нижнем направлении.

Ротационная манипуляция на поясничном отделе

Пациент располагается в положении лежа на здоровом боку (предположим, что это правый бок), а терапевт стоит напротив пациента, сгибая его верхнее бедро до тех пор, пока его поясничный отдел не окажется в положении сгибания. Затем терапевт захватывает нижнюю руку пациента и поворачивает его туловище влево до того момента, пока ротационное движение не будет ощущаться на уровне нужного сегмента позвоночника. Верхней рукой терапевт фиксирует это положение (его рука располагается поверх грудной клетки, рука пациента лежит поверх руки терапевта), а нижней выполняет высокоскоростной и низкоамплитудный толчок таза в переднем направлении.

Задняя ротация тазовой кости

Целью данной техники является манипуляция на КПС для восстановления правильного положения тазовой кости при ее переднем смещении. Пациент лежит на боку, лицом к терапевту. Одну руку терапевт кладет на ПВПО, а другую — на бугристость седалищной кости. Верхнее бедро пациента согнуто по 90 градусов, нижняя нога выпрямлена. Необходимо повернуть позвоночник на уровень сегмента L5-S1, потянув нижнюю руку пациента вперед и вверх. Рука терапевта, расположенная на ПВПО толкает назад, а другая — вперед. Это положение поддерживается в течение 30 секунд.

Передняя ротация тазовой кости

Цель состоит в том, чтобы восстановить правильное положение тазовой кости при ее фиксации в положении задней ротации. Пациент лежит на животе, подложив под таз подушку. Одной рукой терапевт поддерживает бедро чуть выше колена, а другую располагает на ипсилатеральной ЗВПО (пальцы терапевта направлены в сторону ног пациента). После завершения позиционировая необходимо разогнуть бедро пациента (подняв его над кушеткой) и удерживать это положение в течение 10 секунд (колено при этом может быть согнуто или разогнуто).

Стабилизация

Тазовый пояс

• Натяжение тазового пояса сравнимо с мышечной активностью поперечной и внутренней косой мышц живота. Поперечная мышца живота имеет переднее прикрепление на гребне подвздошной кости. Это идеальное место для воздействия на подвздошную кость с целью компрессии КПС (в сочетании с жесткими задними крестцово-подвздошными связками).
• Согласно исследованиям минимального сокращения (30-40% от максимальной произвольной силы) поперечной мышцы живота достаточно для достижения стабильности таза. Для стабилизации КПС не требуется большего сокращения, поскольку рычаг поперечной мышцы живота почти равен рычагу тазового пояса. Также не происходит существенного изменения устойчивости при увеличении натяжения ремня с 50 до 100Н. Большее натяжение ремня не рекомендуется из-за потенциального давления на кожу и связанного с этим дискомфорта.
• При ношении тазового пояса наблюдается уменьшение нестабильности КПС. Эта разница в нестабильности обусловлена положением ремня. Расположение тазового пояса чуть ниже ПВПО (высокое положение) более эффективно, чем низкое положение (на уровне верхней границы лобкового симфиза). Однако натяжение ремня не оказывает существенного влияния на стабильность КПС.
• Когда использование крестцово-подвздошного пояса для гипермобильного КПС целесообразно, его следует носить в течение 24 часов в день до 6-12 недель. Этот пояс следует использовать в сочетании с физическими упражнениями и мануальной терапией при дисфункции суставов и мышечном дисбалансе. Пояс можно снять, как только пациент улучшит контроль пояснично-тазовой мускулатуры. Расположение крестцово-подвздошного пояса должно быть по верхнему краю ПВПО.

Заключение

• Боль в крестцово-подвздошном суставе — это сложный диагноз, который лучше всего ставить в составе междисциплинарной команды, включающей физиотерапевта, специалиста по боли, практикующую медсестру, врача первичного звена и хирурга-ортопеда.
• Главное — обучить пациента изменению образа жизни, т.е. поддержанию адекватной массы тела и регулярной физической активности.
• Существует много других средств от боли в суставах, но их эффективность сомнительна.
• Хирургия — это последнее средство, и она не всегда связана с хорошими результатами. Пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни, обычно имеют худшие результаты.

Литература:

1. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
2. Baas, «Geschichte d. Medicin».
3. ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
4. https://kladzdor.ru/articles/ortopediya/ushiby-i-perelomy-kostey-taza/.
5. https://kinesiopro.ru/blog/disfunkcija-krestcovo-podvzdoshnogo-sustava/.
6. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
7. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
8. Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).