Клиническое значение анализа крови (фрагмент лекции проф. Е.Б.Владимирской)

Нормобласты (нормоциты) – последняя, еще ядерная, стадия красных кровяных телец (эритроцитов) на пути к взрослому, полноценному состоянию.

На этой стадии нормобласты имеют ядро, чтобы, потеряв его, превратиться в молодую безъядерную клетку, содержащую гемоглобин и уже способную выполнять главную задачу эритроцитов (участие в дыхании).

Прежде чем стать нормобластами, будущие красные кровяные тельца проходят определенный путь.

Как известно, все элементы крови берут свое начало от стволовой клетки – она является родоначальницей будущих лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и т. д., поскольку дает несколько ростков, среди которых значится и эритроцитарный (из него произойдут клетки эритроидного ряда, в том числе, и интересующие нас – нормобласты).

Самой молодой, морфологически различимой, клеткой красного ряда является эритробласт,

который раньше называли проэритробластом. Это довольно большая по размерам (14 – 20 мк) клетка, содержащая такое же большое ядро, но не имеющая даже признаков того, за что так ценят взрослый эритроцит – в ней нет гемоглобина.

Подробное описание исследования

Анемии — это состояния, которые возникают, когда количество эритроцитов — красных клеток крови — и концентрация гемоглобина в крови человека значительно снижаются.

Гемоглобин — сложный железосодержащий белок, который содержится в эритроцитах и необходим для транспортировки кислорода от легких к тканям.

Основные причины развития анемии включают:

1. Нарушение или снижение выработки эритроцитов, что может быть связано с дефицитом железа или витаминов группы B, наличием некоторых онкологических заболеваний, угнетением кроветворной функции костного мозга;
2. Значительную потерю эритроцитов после массивного кровотечения (постгеморрагическая анемия);
3. Усиленный распад (гемолиз) эритроцитов (гемолитическая анемия).

Анемия может протекать остро или хронически. Хроническая анемия, как правило, сопутствует другим заболеваниям (сахарный диабет, онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность) и в большинстве случаев протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями.

Основные клинические симптомы анемии:

1. Повышенная утомляемость;
2. Одышка;
3. Головокружение;
4. Тахикардия — учащенное сердцебиение;
5. Бледность кожи.

Анемия — достаточно распространенное состояние, диагностируемое как у мужчин, так и у женщин. Однако некоторые факторы увеличивают риск развития патологии:

1. Диета с низким содержанием продуктов-источников железа (вегетарианство);
2. Острые и хронические заболевания почек;
3. Некоторые аутоиммунные заболевания (сахарный диабет);
4. Онкологические заболевания;
5. Воспалительные заболевания кишечника;
6. Генетическая предрасположенность;
7. Хронические инфекционные заболевания (туберкулез);
8. Состояния после травм и хирургических вмешательств;
9. Хронические кровотечения.

Для диагностики анемии используют определение ряда лабораторных показателей. Данное комплексное лабораторное исследование включает все необходимые анализы для диагностики анемии и определения причин ее развития.

Общий анализ крови расширенный с лейкоцитарной формулой и ретикулоцитами.

Анализ позволяет определить концентрацию гемоглобина, оценить количество форменных элементов крови, а также ряд других важных показателей (цветовой показатель, нормобласты).

Данное исследование оценивает три типа клеток крови:

1. Красные клетки крови (эритроциты и ретикулоциты) Эритроциты — самая многочисленная группа из всех форменных элементов крови. Они содержат железосодержащий белок – гемоглобин и вместе с ним транспортируют кислород по всему телу. Снижение концентрации гемоглобина — основной показатель наличия анемии. Ретикулоциты – незрелые эритроциты. Количество ретикулоцитов отражает их продукцию костным мозгом. Исследование данного параметра позволяет оценить кроветворную функцию костного мозга.
2. Белые клетки крови (лейкоциты) Лейкоциты — это клетки, которые постоянно присутствуют в крови, лимфатической системе и тканях, и являются важной частью естественной защитной (иммунной) системы организма. Они обеспечивают защиту от инфекций, а также участвуют в формировании процессов воспаления и аллергии. Количество лейкоцитов в крови относительно стабильно. Изменение числа лейкоцитов происходит в ответ на изменение состояния организма (инфекционное заболевание, воспаление и пр.).
3. Тромбоциты Тромбоциты — форменные элементы крови, которые циркулируют в крови и необходимы для ее нормального свертывания. Когда повреждается сосудистая стенка, тромбоциты помогают остановить кровотечение, прилипая к месту повреждения и образуя временную пробку. Заболевания или состояния, которые связаны с низким уровнем тромбоцитов (тромбоцитопении) или снижением их функции, увеличивают риск развития анемии.

Также при анемии в крови могут обнаруживаться нормобласты — предшественники ретикулоцитов. В норме данные клетки можно обнаружить только в костном мозге, появление их в кровотоке – признак патологии.

1. СОЭ по Вестергрену (венозная кровь) Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — показатель, который зависит от соотношения белковых фракций крови и количества эритроцитов. Изменение СОЭ может указывать на наличие воспалительного, аутоиммунного или онкологического заболевания, которое может выступать причиной развития анемии. Увеличение СОЭ в норме отмечают при любых острых или хронических воспалительных процессах.
2. Трансферрин, ферритин и ОЖСС Данные показатели отражают обмен железа в организме. Этот микроэлемент в основном включается в гемоглобин эритроцитов и необходим для нормальной их продукции костным мозгом. Человек получает железо в составе пищевых продуктов (печень, красное мясо, шпинат, бобовые). Когда железо всасывается в кишечнике, оно транспортируется трансферрином. Определение уровня трансферрина отражает общие «запасы» железа в организме. ОЖСС (общая железосвязывающая способность сыворотки) — показатель, который отражает количество железа, которое способно связаться странсферрином. У здоровых людей часть железа, поступающего в организм, находится в составе гемоглобина. Другая часть сохраняется в тканях в соединении с ферритином или гемосидерином. Ферритин — это белковый комплекс, который выступает в роли основного «хранилища» железа в организме. Небольшая часть ферритина присутствует в крови, измеряя этот показатель, также можно оценить запасы железа. Данные исследования позволяют косвенно оценить количество железа в организме, чтобы диагностировать его дефицит и определить причину анемии.
3. Фолаты и витамин В12 Витамин B12 и фолиевая кислота (витамин В9) — это представители витаминов группы B, которые необходимы организму для выработки эритроцитов, лейкоцитов, синтеза нуклеиновых кислот. Витамин B12 также обеспечивает функциональную активность клеток центральной нервной системы. Фолаты — соли фолиевой кислоты, натуральная форма витамина В9

Дефицит витамина B12 и /или фолиевой кислоты отражает хроническую нехватку одного или обоих этих витаминов. Длительно сохраняющийся дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты может привести к макроцитарной анемии. В этом случае продукция эритроцитов костным мозгом снижается, при этом они увеличиваются в размерах, а их способность транспортировать кислород значительно снижается, что вызывает гипоксию (дефицит кислорода в тканях).

К характерным клиническим признакам В12-дефицитной анемии относят:

1. Постоянно нарастающую слабость, апатию;
2. Учащенное сердцебиение, боли в сердце;
3. Слабость в ногах, «онемение» конечностей;
4. Отечность и бледный цвет лица.

Наиболее распространенная причина дефицита витамина В12 — нарушение его всасывания в кишечнике. Это может быть связано с хроническими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки кишечника (атрофический гастрит), хирургическим удалением части органа или с некоторыми наследственными патологиями всасывания.

Большинство анемий — осложнения других заболеваний, поэтому для того, чтобы подобрать правильную тактику лечения, необходимо выяснить причину спровоцировавшую анемию. Исследования, входящие в данный комплекс, позволяют оценить качественный и количественный состав клеток и биохимических показателей системы крови, а также выявить нарушения в ее работе. По результатам анализов можно провести первичную диагностику анемии, а также дифференциальную диагностику типов заболевания.

Подробное описание исследований, референсные значения представлены на страницах с описаниями отдельных исследований.

Норма в крови – ноль

{banner_banstat0} В норме эти клетки в крови не встречаются,

поэтому о повышенных значениях нормобластов при исследовании препаратов речи идти не может (норма – 0). Они могут быть или не быть, а дальше уже подсчет, если их получается обнаружить. Исключение из этих правил составляют новорожденные дети.

У ребенка первых дней жизни их присутствие в общем анализе крови не должно вызывать удивления: повышенное содержание в костном мозге и появление в крови нормобластов объясняется усиленной продукцией эритропоэтина в этот период, что ведет к увеличению красных клеток крови и гемоглобина. Спустя несколько дней, когда продукция эритропоэтина снижается, значения этих показателей тоже падают вниз.

Через некоторое время от рождения, точнее, между 2 и 3 месяцами жизни, у ребенка вновь отмечается повышенный уровень

нормобластов и ретикулоцитов и опять за счет усиленного синтеза эритропоэтина, что не вызывает беспокойства у педиатров, ведь процесс этот – физиологический.

После этого всплеска, нормы у ребенка по этим показателям с каждым месяцем все больше начнут приближаться к нормам взрослых, стало быть, в препаратах детской крови нормобласты тоже не будут встречаться, а станут обнаруживаться, как им и положено, только в миелограмме.

нормобласты, вышедшие из костного мозга в кровь

Их отсутствие в крови, между тем, не исключает их диагностическую значимость, ведь появляются они не просто так, а в силу каких-то патологических изменений, так или иначе, затрагивающих главный орган кроветворения – костный мозг.

Поскольку слово «бласт» – обозначает «росток», то все потомки бласта уже не могут считаться ростками, поэтому правильнее было бы к дальнейшим формам это название не применять, а пристроить им окончание «цит». В связи с этим, устаревшее слово «нормобласты» в лексиконе специалистов с большим стажем работы присутствует только по привычке, а молодые врачи уже называют эту клетку нормоцитом.

От рождения до больших свершений

1 стадия: эритробласт

{banner_banstat2} Эритробласт

– первая клетка, которую можно определить под микроскопом в препарате костного мозга. Округлое ядро, нежная сетчатая структура хроматина, несколько маленьких ядрышек (обычно 2 – 4), просветления вокруг ядра пока нет – вот такая морфология родоначальницы клеток, которые потом станут эритроцитами. В общем анализе крови здорового человека ее даже искать не нужно, поскольку ее там просто не может быть, ведь она только зародилась и до выхода «в свет» должна обзавестись новыми чертами и качествами, чтобы стать в периферической крови трудоспособной, а, стало быть, полезной.

2 стадия: пронормоцит

Пройдя стадию эритробласта, очень молодая клетка слегка уменьшает свой размер (10 – 15 мк) и начинает менять структуру ядра, чтобы потом легче было от него избавиться (ядро уменьшается и грубеет, ядрышки исчезают, вокруг ядра намечается легкое перинуклеарное просветление) – это больше не эритробласт. Новая клетка и называется по-новому пронормоцитом

, хотя некоторые продолжают именовать ее по-старому – пронормобластом . На этой стадии клетка эритроидного ряда очень плохо дифференцируема в миелограмме, ведь она еще не полностью утратила черты предшественника, да и новые пока не приобрела.

3 стадия: нормобласт (нормоцит)

{banner_banstat3} Однако проходит совсем немного времени, как из неузнаваемой клеточной структуры, появляется «герой нашего рассказа» – нормобласт

или нормоцит . Он начинает насыщаться гемоглобином, который вначале концентрируется вокруг ядра ( базофильный нормоцит), а затем распространяется на всю цитоплазму, превращая клетку в полихроматофильный нормобласт, то есть, клетка явно готовится к выполнению своей ответственной функции.

По мере того, как нормобласты накапливают сложный хромопротеин (Hb), необходимость в ядре отпадает, оно только мешает своим присутствием накапливаться гемоглобину. Получив достаточное количество Hb, нормоцит становится оксифильным

: цитоплазма распространяется почти все территорию, ядро теряет значимость, поэтому становится совсем маленьким (пикнотичным), огрубевшим с измененной до неузнаваемости структурой, напоминающей вишневую косточку.

4 стадия: рождение эритроцита

Нормобласт, который собирается избавиться от ненужного в дальнейшем ядра, некоторое время остается нормобластом, но в малой численности. Вытолкнув наконец-то ядро, клетка превращается в «новорожденный» полихроматофильный эритроцит

, сохраняющий небольшое количество наследственной информации (РНК), которая в течение 24 часов окончательно покинет клетку, хотя клеткой «новоиспеченную» форму назвать уже трудно (скорее, тоже по привычке).

Молодые, насыщенные гемоглобином и потерявшие последнюю связь с «родиной» эритроциты, называют ретикулоцитами

, которые в очень скором времени, после того как прибудут в кровеносное русло (до 48 часов), потеряют последнее, что подчеркивает их юный возраст – ретикулум, и превратятся в полноценные взрослые кровяные тельца – эритроциты . Обнаружить ретикулоциты в крови помогает специальная окраска. Весь путь, пройденный эритроцитом от эритробласта до потерявшей ядро клетки, занимает не менее 100 часов.

Очевидно, что в норме клетки красного ряда на уровне нормобласта (до того, пока он станет ретикулоцитом) у здорового человека всех возрастов в крови не появляются.