ГЕНЕЗИС НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ (АНАЛИЗ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ЖУРНАЛЬНЫХ СТАТЕЙ В 2005–2017 гг.)

1. Акоев М.А., Маркусова В.А., Москалева О.В., Писляков В.В. Руководство по наукометрии: индикаторы развития наук и технологии: [монография]. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та: Thomson Reuters, 2014. 249 с.

2. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Анализ основных статистических показателей работы российских ожоговых стационаров за 2009-2012 годы // Комбустиология. 2013. № 49/50. (Спец. вып. Cборник научных работ IV съезда комбустиологов России).

3. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Анализ работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2016 г. // Термические поражения и их последствия: V съезд комбустиологов России: сб. науч. тр. М., 2017. С. 5-8.

4. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Основные ста тистические показатели работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2013 год // Комбустиология. 2014. № 52/53. (Спец. вып. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ожоги и медицина катастроф»).

5. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Основные статистические показатели работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2015 год // Комбустиология. 2016. № 56/57. (Спец. вып. Мате риалы научно-практической конференции с международным участием «Термические поражения и их последствия»).

6. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Статистический анализ работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2017 год // Комбустиология. 2018. № 61/62. (Спец. вып. Материалы всероссийского симпозиума с международным участием «Инновационные технологии лечения ожогов и ран: достижения и перспективы»).

7. Бредихин С.В., Кузнецов А.Ю., Щербакова Н.Г. Анализ цитирования в библиометрии / Ин-т вычислит. математики и математ. геофизики; НЭИКОН. Новосибирск: М., 2013. 344 с.

8. Гаврилов Э.П., Еременко В.И. Комментарий к части четвертой Гражданского кодекса Россий ской Федерации (постатейный). М.: Экзамен, 2009. 973 с.

9. Демографический ежегодник России. 2017: стат. сб.: офиц. изд. / Росстат. М., 2017. 263 с.

10. Евдокимов В.И., Чернов К.A. Медицина катастроф: объект изучения инаукометрический анализ отечественных научных статей (2005-2017 гг.) // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2018. № 3. С. 98-117. DOI 10.25016/25417487-2018-0-3-98-117.

11. Здравоохранение в России. 2017: стат. сб.: офиц. изд. / Росстат. М., 2017. 170 с.

12. Тателадзе Д.Г., Симонов С.Н. Клинико-статистический анализ больных с термическими поражениями // Вестн. Тамбов. ун-та. Сер.: Естествен. и технич. науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 1. С. 204210. DOI 10.20310/1810-0198-2017-22-1-204-210

13. Сахаров С.П. Эпидемиология детского ожогового травматизма // Детская хирургия. 2013. № 2. С. 29-31.

14. Соколов В.А., Скворцов Ю.Р. Зарубежная статистика ожогов // Скорая мед. помощь. 2011. № 3. С. 58-61.

15. Россия и страны — члены Европейского союза : стат. сб. / Росстат. М., 2017. 264 с.

16. Шаповалов С.Г. Рогалев К.К. Модель и принципы организации оказания медицинской помощи пострадавшим от ожоговой травмы в чрезвычайных ситуациях // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11: Медицина. 2014. № 1. С. 238-249.

Статистика травматизма по данным Росстат

Учитывая травматизм в стране, Росстат составил статистические данные по основным показателям, разным параметрам и видам, начиная от детского, заканчивая спортивными.

Данные результаты могут помочь во многих сферах, например, таких как регулирование дорожно-транспортного движения, повышение качества условий труда, надзор за выполнением техники безопасности на производстве, усовершенствование детских игровых площадок и прочее.

Официальные показатели

Если рассматривать официальную статистику, касающуюся конкретно вида травматизма, то вот такие данные приводит Росстат:

• Травмы глаз — около 7%. Чаще всего возникают у взрослых людей в условиях производства.
• Ожоги термические и химические в бытовых условиях от 7 до 10% как у взрослых, так и у детей. Они же при производственном травмировании достигают цифры в 4,7%.
• Внутричерепные травмы в ДТП у категории детей составляют до 13%, а у взрослых до 11%.
• Переломы позвоночника и других костей туловища колеблются от 4 до 8% у взрослых.

Таким образом, подводя итог типам травмирования, стоит отметить , что преобладающее большинство (до 80% травм) определяется поверхностными поражениями, открытыми ранами, вывихами, переломами конечностей, растяжениями и разрывом сухожилий и мышечной ткани.

Если анализировать общую госпитализацию, то травмирование у взрослых составляет 9% случаев, тогда как 7,5% детей госпитализируют с травмами от общего числа пациентов, поступающих в больницы.

Также необходимо отметить, что наибольшее число травмирований приходится на бытовые условия и при нахождении человека, независимо от возраста, на улице — до 70%. В школе получают травмы до 14% детей. Тогда как в условиях производства до 16% взрослых.

Распределение по видам

Для того чтобы составить более детальную картину, необходимо рассмотреть в индивидуальном порядке получение травм и их статистику в России, в зависимости от видов и условий получения.

Детский

Если анализировать детский и юношеский травматизм, по нанесению вреда здоровью необходимо отметить:

• 15% случаев приходится на стены школы. Причем 80% из них случается во время перемен, 18% на уроках физкультуры, тогда как всего лишь 2% во время других учебных занятий.
• 50% приходится на бытовые травмы.
• 32% случаев травмирования возникают на улице и остальные во время ДТП.

Учитывая половой признак, 60% детского травматизма приходится на мальчиков, и 40% на девочек. В стенах школы дети чаще всего получают:

• Поверхностные травмы, которые составляют 47%.
• Растяжение связок и вывихи суставов до 19%.
• Переломы верхних конечностей около 15%.
• Открытые раны и порезы около 7%.
• Приблизительно по 4% на такие виды, как переломы ног, внутричерепные травмы и другие виды.

Производственный

На производстве статистика по годам выглядит следующим образом:

• В 2000 году общее количество пострадавших гражданам составило 151,8 тыс. человек.
• В 2005 году оно сократилось до 77,7 тыс. работников.
• К 2008 году составило уже 58,3 тыс. человек.
• В 2013 году снизилась до чуть более, чем 32.000 работников.

Рассматривая половой признак, стоит отметить, что в 3-4 случаях из 10, пострадавшими являются мужчины. Что касается смертности, то она возникает в 1 случае из 25.

Спортивный

Анализируя спортивный травматизм, в зависимости от вида спорта, стоит отметить следующее:

• Наибольший вред для здоровья фиксируется в боксе — 158,1 боксеров получают травмы на каждую 1000 спортсменов. Также довольно большие показатели во многих командных игровых видах.
• Затем идет борьба — 100 человек на тысячу.
• Такие же показатели в конном спорте.
• В фехтовании травмы получают 64 спортсмена из тысячи.
• В парусном спорте, теннисе и мотоспорте травматичность колеблется от 41 человека до 50.
• Гимнастика отмечается небольшими показателями — 29 человек на одну тысячу.
• В хоккее, лыжном спорте и стрельбе эти показатели колеблются от 20 до 25 человек.

Автомобильный

Об автомобильных авариях в России за последние года имеется следующая статистика:

• В 2012 году в РФ произошло более 200.000 ДТП с пострадавшими.
• В 2013 году статистика оставалась такой же.
• В 2014-м году число аварий с последствиями для человеческого здоровья снизилось всего лишь до 200.000.
• В 2015 оно составляло 185.000 пострадавших.
• В 2016 году число пострадавших равнялось 170.000 человек.
• В 2017 — ДТП с последствиями для здоровья граждан составило 165.000.
• И в 2018 году ситуация осталась такой же, как и в предыдущий подотчетный период.

Что касается статистики погибших по отношению к раненым, то за весь этот период приблизительно 1 из 10-12 человек погибает во время дорожно-транспортного происшествия. Показатель здесь практически не снизился.

Прочее

Помимо этого, случаются ситуации, которые возникают в условиях:

• Нахождение на улице.
• Занятия спортом.
• Отдых как на территории страны, так и за ее пределами.
• Посещение культурных заведений, база отдыха и прочего.

Расходы на компенсации

За 2018 год государство потратило следующие суммы для того, чтобы компенсировать подорванное здоровье или травмы работников, работающих в самых разных отраслях хозяйства, а также на то, чтобы обеспечить каждого средствами индивидуальной защиты:

• В добыче полезных ископаемых сумма была самая большая и составила 14.495 рубля на 1 трудящегося.
• В сфере транспортировки и хранении так же, как и обеспечении электрической энергией, газом и паром, на каждого работника приходится приблизительно 11.200 руб.
• 10.000 выплачивают на каждого строителя для того, чтобы обеспечить соответствующие условия труда и компенсировать возможное получение травм.
• В обрабатывающих производствах эта величина составляет 8712 руб.
• В деятельности в области информации и связи — 7.509.
• Для сельского, лесного и других видов хозяйств — 5.714 руб.

Динамика

Если рассматривать динамику травматизма, независимо от пола и возраста, то стоит отметить некоторое снижение основных показателей. Хотя в то же время, Россия остается одной из лидирующих стран по уровню смертности на дорогах. Изменить эту ситуацию нужно коренным образом, так как это негативно влияет на работоспособность граждан, требует дополнительных расходов от государства на компенсацию вреда здоровью.

Поэтому в правительстве должны быть приняты комплексные меры, направленные в первую очередь на снижение статистических показателей по травмированию.

Экспертная оценка случаев смерти от ожоговой болезни в отдаленном посттравматическом периоде

Ожоговой травме, как и любой другой, свойственны закономерности течения, выражающиеся в определенной последовательности развития посттравматических изменений (функциональных и морфологических), а также их исчезновение. Такой закономерностью при ожогах, превышающих определенную критическую степень глубины и распространенности (площади), является развитие ожоговой болезни (ОБ). Она развивается ориентировочно при поверхностных ожогах площадью более 10-30%, при глубоких — площадью более 5-10% [1-3].

В клинической практике используют следующую периодизацию ОБ: ожоговый шок (до 3 сут), острая ожоговая токсемия (до 10-15 сут), септикотоксемия (от 2-3 нед до восстановления кожного покрова) и период реконвалесценции [4-6].

В отечественной литературе [7] широко применяется термин «ожоговая болезнь». В иностранных медицинских источниках он практически не встречается. Вместо него используют понятие «тяжелая ожоговая травма» (severe burn injury), которая развивается при ожогах площадью более 20% от поверхности тела. Кроме того, зарубежные исследователи [8] к периодизации течения тяжелой ожоговой травмы подходят с позиции системного воспалительного ответа организма. Это предполагает деление ОБ на следующие стадии: ожоговый шок, системный воспалительный ответ (СВО), сепсис, полиорганная дисфункция (ПОД), полиорганная недостаточность (ПОН), при этом отмечается возможное изменение порядка перечисленных стадий.

В настоящее время клинико-лабораторная характеристика периодов течения тяжелой ожоговой травмы, патоморфологические изменения во внутренних органах, осложнения, непосредственные причины смерти и другие аспекты ОБ достаточно хорошо изучены. Знания в данной области клинической медицины продолжают пополняться.

Понимание патогенеза ОБ, прогностических оценок и исходов приобретает для эксперта особую ценность в свете современных подходов, связанных с необходимостью критической оценки информации, определении степени достоверности предлагаемых данных, а также выбором наиболее объективных, лишенных субъективной оценки, данных.

Информация, полученная из медицинской документации, в совокупности с патоморфологическими признаками, выявленными на вскрытии и в ходе дополнительных лабораторных исследований, при наличии соответствующих экспертных критериев объективной оценки причин смерти при ОБ позволит эксперту не только избежать ошибок при формулировании выводов и диагноза, но и обеспечит реализацию главных принципов экспертной работы — объективность, всесторонность и полнота исследований, проводимых с использованием современных достижений науки.

Цель исследования — разработка судебно-медицинских экспертных критериев объективной оценки причин смерти при ОБ в отдаленном периоде.

Изучили архивные экспертные документы Воронежского областного БСМЭ за 2010-2016 гг. в отношении 63 умерших от ожоговой травмы: протоколы судебно-медицинского исследования трупа, судебно-гистологического и судебно-биохимического исследований, медицинские карты стационарного больного. Кроме того, проанализировали научную и специальную литературу о клинических проявлениях III стадии ОБ, особенностях течения ожогового сепсиса, его проявлений и патогенеза. Исследовали патоморфологические признаки и посмертные биохимические изменения, позволяющие верифицировать проявления сепсиса.

Умершие — лица мужского и женского пола в возрасте от 22 до 74 лет без клинически выраженных хронических заболеваний органов и систем. Смерть от ОБ наступила в медицинских организациях в сроки госпитализации более 5, но не более 30 сут, с клинико-лабораторными признаками сепсиса.

Выделили две возрастные группы: 1-ю группу составили 33 умерших (10 женщин 22-55 лет и 23 мужчины 22-60 лет), 2-ю — 30 умерших (17 женщин 56-74 лет и 13 мужчин 61-74 лет). Разделение произвели в соответствии с отечественной возрастной периодизацией с учетом относительно общих способов реагирования организма на факторы внешней среды в каждой из групп, схожим течением патологических процессов и влиянием сопутствующей патологии на течение травмы. Группы были сопоставимы по количеству наблюдений и тяжести ожоговой травмы.

Составили «Карту ретроспективной оценки случая смерти в медицинской организации», состоящую из нескольких блоков информации: 1) общие и регистрационные сведения (наименование медицинской организации, номер медицинской карты стационарного больного, номер экспертного документа, год исследования, пол и возраст умершего, срок госпитализации, площадь и степень ожогов, срок появления первых признаков сепсиса); 2) клинико-лабораторные признаки (данные физикального обследования, результаты прижизненного исследования крови и инструментальных методов исследования); 3) патоморфологические (макро- и микроскопические) признаки, характеризующие сепсис и его осложнения; 4) посмертные биохимические признаки, характеризующие осложнения ожогового сепсиса. Далее сравнили качественные и количественные показатели частоты встречаемости признаков в группах.

Клинико-лабораторные признаки сепсиса определяли с помощью международных диагностических критериев сепсиса [9], тяжесть ПОН оценивали по шкале SOFA (Sepsis- Organ Failure Assessments Score/ Sequential Organ Failure Assessment), адаптированной и дополненной Т.Г. Спиридоновой [10].

У подавляющего большинства пострадавших при поступлении в стационар прогноз исхода ожоговой травмы с учетом площади и глубины ожогов был сомнительный: в 1-й группе — у 84,8%, во 2-й — у 93,3%, а у остальных неблагоприятный — у 15,2 и 6,7% соответственно. Ожоги превышали 30% поверхности тела, при этом площадь глубоких ожогов составляла не более 10-15%.

Известно, что главным источником бактериемии и сепсиса являются длительно не заживающие ожоговые поверхности с влажным некрозом и воспалительным отеком [1, 11, 12]. Исследование показало, что во всех наблюдениях в медицинской документации отмечено гнойно-некротическое воспаление ожоговых ран, которое было подтверждено на вскрытии и при гистологическом исследовании.

В преобладающем большинстве случаев первые клинические признаки ожогового сепсиса наблюдались с 5-х по 14-е сутки: в 1-й группе у 97%, во 2-й у 83,3%, что соответствовало периоду раннего сепсиса [13]. Он начинался относительно остро, чаще на 5-7-е сутки ОБ, с повышения температуры тела (чаще до 39 °C или несколько выше), появления тахикардии (более 100 в 1 мин), тахипноэ (более 20 в 1 мин) и расстройства сознания (бред, галлюцинации и т. п.). В это же время в обеих группах при проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки выявили признаки пневмонии. Наряду с этим у большей части пострадавших обнаружили характерные лабораторные признаки генерализации инфекционного процесса: снижение содержания гемоглобина (менее 90 г/л) и общего белка (менее 60 г/л), лейкоцитоз (более 12·109/л), повышение СОЭ (более 60 мм/ч). Такая клинико-лабораторная картина совпадала по времени с выявлением повышенного количества С-реактивного белка (более 40 мл/л), а через 2-3 сут и диагностического маркера сепсиса — прокальцитонина (более 2 нг/мл).

Вместе с появлением признаков ожогового сепсиса последовательно нарастали изменения клинико-лабораторных параметров, характеризующих развивающуюся ПОН: легких, почек, системы крови, пищеварительного тракта и др. В большинстве случаев это проявлялось прогрессированием легочной недостаточности, снижением температуры тела (до 36 °C и ниже), нарушением сознания (от оглушения до комы) с последующим нарастанием или присоединением почечной недостаточности, нарушением функции печени, явлениями сердечно-сосудистой недостаточности и артериальной гипотензии. Изменения лабораторных показателей крови характеризовались следующими показателями: повышением содержания креатинина (более 44 мкмоль/л), мочевины (более 15 ммоль/л), трансаминаз (в 1,5 раза и более); в ряде наблюдений — повышением количества билирубина (более 70 мкмоль/л), гипергликемией (более 7,7 ммоль/л), снижением фибриногена (менее 1,5 г/л), тромбоцитопенией (менее 100·109/л) и удлинением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) более 60 с. При проведении инструментальных исследований (УЗИ, рентгенография, ЭКГ, ФГДС и др.) определялось наличие свободной жидкости в полостях тела, увеличение печени, отек легких, нарушение ритма, проводимости и других функций сердца, наличие эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта и признаков кровотечения.

Непосредственной причиной смерти при тяжелом ожоговом сепсисе в значительном большинстве случаев стала ПОН (в 1-й группе — у 81,8%, во 2-й — у 90%) вследствие декомпенсации функций органов и систем, в остальных — септический шок. Критериями диагностики септического шока считали признаки полиорганной (более 3-4 органов) недостаточности, повышение содержания прокальцитонина в плазме крови более 10 нг/мл, артериальную гипотензию, не устраняющуюся с помощью инфузионной терапии.

Распределение диагностически значимых клинико-лабораторных признаков ожогового сепсиса и его осложнений представлено в табл. 1.

Таблица 1. Диагностически значимые клинико-лабораторные признаки, характеризующие ожоговый сепсис и его осложнения

Результаты вскрытий и судебно-гистологического исследования тканей и органов выявили относительно схожую частоту встречаемости патоморфологических признаков ожогового сепсиса в разных возрастных группах.

Наиболее часто наблюдали следующие признаки:

— воспалительные изменения в тканях и органах, преимущественно в легких и верхних дыхательных путях, реже — в почках, печени, головном мозге, сердце, перикарде (в среднем 98,5% наблюдений в обеих группах);

— жидкое состояние крови в полостях сердца и сосудах трупа (100% случаев);

— дистрофические изменения и некрозы внутренних органов: дистрофия в сердце, печени, почках, головном мозге (в среднем в двух группах 85,9%); некроз преимущественно в почках (в 1-й группе — 60,6%, во 2-й — 46,7%), единичные изменения — в сердце, головном мозге, надпочечниках;

— наличие изменений в гипофизарно-адреналовой системе, связанных с повышением ее активности.

Остальные макро- и микроскопические признаки в виде вторичных септических очагов (гнойники и инфаркты), гиперплазии и других изменений селезенки, увеличения печени, желтушности кожного покрова и слизистых оболочек, изменений в гипофизарно-адреналовой системе, обусловленных ее истощением, респираторного дистресс-синдрома легких, геморрагического и ДВС-синдрома, лейкостазов и расстройства микроциркуляции во внутренних органах встречались значительно реже.

В заключительном клиническом диагнозе непосредственной причиной смерти указан септический шок, а морфологическими признаками в большинстве случаев являлись расстройства микроциркуляции и некрозы внутренних органов, ДВС-синдром, кровоизлияния в надпочечники (табл. 2).

Таблица 2. Диагностически значимые патоморфологические признаки ожогового сепсиса и его осложнений

Посмертное биохимическое исследование крови и печени позволило оценить изменения, непосредственно предшествующие смерти, установить и объективизировать непосредственную причину смерти при ожоговом сепсисе.

Полученные данные свидетельствовали о наличии признаков почечной недостаточности, поражения печени и сердца, гипоксическом состоянии и лихорадке [14, 15]. Все эти признаки свойственны ПОН, развивающейся при ожоговом сепсисе: значительное повышение содержания креатинина, мочевины, АлАТ, АсАТ и гамма-ГТФ в крови, снижение содержания белка в крови, а также резкое снижение гликогена в печени.

Сравнительный анализ выявленных биохимических сдвигов, являющихся критериями диагностики ПОН, не выявил принципиально значимых различий в возрастных группах (табл. 3).

Таблица 3. Диагностически значимые биохимические сдвиги, характерные для недостаточности функции органов и систем при ожоговом сепсисе

Полученные данные укладываются в изученные и описанные клинико-лабораторные и морфологические проявления сепсиса и его осложнений, а изменения посмертных биохимических показателей — предшествующим смерти патологическим процессам, свойственным ПОН.

1. Сравнительный анализ установленных клинико-лабораторных, патоморфологических и посмертных биохимических признаков, являющихся критериями диагностики ожогового сепсиса и его осложнений, не выявил принципиально значимых различий в возрастных группах.

2. Секционное исследование случаев смерти от ОБ и забор биологического материала для дополнительных (гистологического, биохимического) лабораторных исследований должны производиться с обязательным учетом клинико-лабораторных признаков сепсиса, его осложнений и проявлений.

3. Морфологические изменения внутренних органов у лиц, умерших от осложнений ожогового сепсиса, характеризуются комплексом неспецифических проявлений в виде расстройства микроциркуляции, дистрофических и воспалительных изменений, явлений некроза и других признаков. Посмертные биохимические сдвиги отражают патологические процессы, предшествующие смерти, и не являются патогномоничными для осложнений сепсиса. В силу вышеизложенного диагностика ожогового сепсиса и его осложнений как причины смерти должна базироваться на комплексной экспертной оценке и анализе всех признаков, ведущими из которых являются клинико-лабораторные данные.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1,2: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6740-9861

Литература:

1. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
2. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
3. Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
4. https://mchsros.elpub.ru/jour/article/view/379.
5. https://rosinfostat.ru/travmatizm/.
6. https://www.mediasphera.ru/issues/sudebno-meditsinskaya-ekspertiza/2018/6/1003945212018061008.
7. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
8. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).