Опухла рука после капельницы: что делать и стоит ли звать врача?

Главная » Статьи » Опухла рука после капельницы: что делать и стоит ли звать врача?

Назначение капельницы при алкогольной интоксикации является делом вполне обычным, так как капельные инъекции действуют гораздо быстрее препаратов, поступающих через уколы или таблетки. Этот способ позволяет вводить в организм большое количество жидкости на протяжении длительного времени, а также регулировать скорость её подачи.

С помощью капельниц из крови выводятся токсины, восполняется водно-солевой баланс. Достаточно безобидная процедура иногда имеет неприятные последствия в виде отёка руки, один вид которого способен напугать пациента.

Причины отечностей

Неприятная реакция организма на капельницу имеет несколько причин, зависящих как от профессионализма медработников, так и от физиологических особенностей больного. Даже по скорости развития отёка в месте введения иглы опытный врач может быстро определить причины его возникновения и сразу же оказать помощь.

Попадание мимо вены

Наиболее часто отёчность вызывается попаданием вводимого препарата в мягкие ткани. Случается, что игла проходит вену насквозь или не попадает в неё совсем, тогда вместо крови лекарство проникает в периферийные ткани, провоцируя мгновенный отёк. Рука опухает буквально на глазах, увеличиваясь в два-три раза, возникают болевые ощущения, жжение, онемение конечности.

С одной стороны, виной может быть неопытность медработника: для того, чтобы найти вену и точно попасть в неё, требуются определённые навыки. Однако бывает, что от природы или от постоянных инъекций вены пациента плохо прощупываются, тогда введение капельницы становится настоящим испытанием для всех участников процедуры. Отёки в случае попадания лекарства под кожу устраняются достаточно быстро и не представляют серьёзной угрозы.

Абсцесс

Гораздо хуже дела обстоят с абсцессами, возникающими в результате нарушения элементарных правил асептики. Поводом для образования гнойной полости под кожей способна послужить любая мелочь: плохая обработка кожных покровов в месте введения иглы, недостаточная стерильность расходных материалов, несоблюдение санитарно-противоэпидемиологического режима в процедурном кабинете.

Подкожное воспаление протекает не так стремительно, как отёк, поэтому обнаружится оно не раньше, чем спустя несколько часов после внутривенной инъекции. Симптомами абсцесса служат покраснение и опухоль руки в области укола, сопровождаемые болями, а также повышением температуры тела. Воспалительный процесс угрожает серьёзными осложнениями, поэтому при первых признаках необходимо в срочном порядке обратиться к хирургу.

Аллергия

При применении капельницы отёк руки может быть вызван также аллергией на используемые для инъекции лекарственные средства. Внешне аллергическая реакция проявляется в виде точечных покраснений наподобие «крапивницы» или напряжением и зудом тканей, как при отёке Квинке. Первые симптомы появляются уже через полчаса и усиливаются по нарастающей, что само по себе является тревожным «звоночком».

Чаще всего аллергии наблюдаются при введении некоторых видов антибиотиков, анальгетиков, сульфаниламидных препаратов. Обычно пациенты предупреждают врачей о противопоказаниях по известным им лекарствам, но бывают ситуации, когда больной оказывается не в курсе индивидуальной непереносимости конкретного препарата.

Причины появления синяков

Синяк или гематома у онкологических больных встречаются часто, потому что химиотерапия связана с внедрением в организм посредством разрушения кожных покровов — внутривенными введениями лекарств, что не всегда удается без кровоизлияния в кожу и клетчатку вокруг сосуда. Противоопухолевые лекарства изменяют состав крови, в частности численность тромбоцитов, увеличивая кровоточивость, а также впятеро повышают вероятность образования тромбов, тогда как хронически существующая варикозная болезнь увеличивает тромбообразование всего лишь вдвое.

Злокачественная опухоль меняет реологические свойства крови, приводя к образованию тромбов. У каждого пятого пациента ещё до операции выявляют скрытый тромбоз. При раке кишечника и поджелудочной железы обильное образование тромбов может быть первым признаком злокачественного заболевания. Химиотерапия, как и метастатическая стадия любой опухоли, увеличивает вероятность тромбоза в среднем в пять раз. В организме онкологического больного одновременно сосуществуют два процесса — избыточная кровоточивость и повышенная свертываемость.

Факторы риска тромбозов у онкобольных как у всех «обычных» людей: большой вес и возраст «после 40», хронические болезни сосудов и сердца, сахарный диабет, гипертония и конечно варикозная трансформация вен нижних конечностей.

К этим стандартным причинам у онкологического пациента примешиваются специфические, то есть инициируемые злокачественной опухолью и усугубляемые необходимым лечением:

• сдавливание опухолевым конгломератом кровеносных и лимфатических сосудов;
• лимфостаз после удаления подмышечных лимфоузлов, в результате облучения или удаления клетчатки малого таза с лимфоузлами, а также блок метастатическим паховыми узами оттока лимфы из ноги;
• длительный приём гормональных препаратов;
• стимуляция красного ростка кроветворения эритропоэтинами;
• постоянно установленный для частых вливаний лекарств венозный катетер;
• вынужденное из-за слабости ограничение подвижности;
• операции и облучение, а также побочные эффекты химиотерапии на сосуды и форменные элементы крови.

Для инициации тромба внутри сосуда больному раком достаточно всего трёх поводов и не обязательно сразу всех:

• повреждение внутренней оболочки сосуда, что для обычно для внутривенной химиотерапии;
• застой крови, что называют «нарушением кровообращения», в том числе в результате опухолевого конгломерата;
• избыточная свертываемость вместе с нарушением формирования сгустков.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Другие причины появления уплотнений, гематом и шишек

Мы уже разобрались, что все достаточно просто: введение иглы в вену само по себе является травмой. К этой травме могут присовокупиться другие:

1. При повреждении кровеносного сосуда иглой кровь попадает в межклеточное пространство. Там она загустевает и меняет цвет, образуя гематомы, которые обычно сами рассасываются.
2. Когда ставят капельницу, например, от алкоголя, достаточно часто ткани вокруг вены травмируются. Из-за этого образуются рубцы, из которых кровь протекает в ткани. В этом случае образовываются шишки.
3. Разрыв тканей вокруг вены ведёт к попаданию лекарства под кожу, из-за чего образуются уплотнения.
4. Плохая свертываемость крови становится причиной серьёзных кровоизлияний.
5. Если игла слишком длинная, она может проколоть вену насквозь. Этот тоже ведёт к появлению гематом и уплотнений.
6. При неаккуратной или неправильной постановке иглы может быть повреждена стенка вены.

Если возникают болезненные ощущения и отек во время установки капельницы, нужно сразу обратиться к медсестре. Были случаи, когда пациенты просто терпели боль, что заканчивалось весьма плачевно.

Выезд оплачивается отдельно — от 550 рублей

Заказать звонок

Звоните:

+7 (499) 455-08-05

Возможные осложнения

Если не придать отеку руки после капельницы значения и не сообщить о болезненных ощущениях врачу, безобидная гематома может перерасти в серьезную патологию.

1. Флебит возникает в том случае, когда стенка сосуда воспаляется из-за повреждения иглой или действия лекарства. Причиной флебита может стать аллергическая реакция на препарат. Симптомы патологии: кожа краснеет и температура на поврежденном участке повышается; по линии вены появляются полосы красного цвета, рука сильно болит и опухает. Заболевание лечится амбулаторным путем.
2. Тромбофлебитом называется закупорка сосуда тромбом. Причиной патологии также является повреждение или попадание инфекции в вену. Рука отекает, место введения иглы уплотняется, кожа краснеет и повышается температура. Особо опасен отрыв тромба, поэтому важно незамедлительно обратиться к врачу при первых симптомах.
3. Тромбоэмболией называют закупорку вены тромбом, при которой нарушается кровоток. Симптомы следующие: образование гнойной шишки, сильный отек руки, пульсирующая боль, повышение температуры. Лечится заболевание мазями и антибиотиками, которые провоцируют вскрытие шишки.
4. Флегмона является гнойным воспалением, которое появляется в результате неправильного ввода иглы в вену, в результате чего лекарство попадает в жировую прослойку. Очаг заболевания не ограничен, оно распространяется по тканям. Симптомы: интоксикация, сильнейшие боли и отек, сильное повышение температуры. Сначала инфильтрат твердый на ощупь, но постепенно размягчается. Эта болезнь требует экстренного хирургического вмешательства и приёма антибиотиков.

При появлении таких симптомов, как повышение температуры, резкая пульсирующая боль и гнойные образования, необходимо сразу обратиться к врачу. При самолечении возможно развитие одной из описанных патологий.

Причины флебита

Почему воспаляются вены? Повреждающие факторы могут иметь механический, термический, химический, биологический характер и воздействовать на сосудистую стенку непосредственно, либо опосредованно, через характеристики протекающей крови, состояние окружающих тканей, защитный потенциал организма и др.

В первом случае речь идет о т.н. первичном флебите вследствие:

1. Травматизации при заборе крови или инъекции (некачественные иглы и/или слишком частые процедуры). Например — флебит верхних конечностей.
2. Ожога от попадания в вену химически агрессивного вещества.
3. Внутри или внесосудистого препятствия к оттоку крови, приводящего к нарушению питания и снабжения кислородом венозной стенки.
4. Инфицирования венозной стенки при травмах, операциях, пункциях.
5. Воспалительных изменений венозной стенки аллергического происхождения.
6. Венозного застоя, спровоцированного длительными статическими нагрузками, избыточным напряжением и/или весом, болевым синдромом. Например, послеродовый флебит и др.

Во-втором, о т.н. вторичном воспалительном повреждении венозной стенки при:

1. Проникновении инфекции из ближних и дальних очагов с током крови и лимфы.
2. Онкологических процессах.
3. Недугах, сопровождающихся изменением свойств крови.
4. Варикозной болезни.
5. Общем снижении защитного потенциала организма вследствие различных причин.

Воздействие причинного фактора не всегда заканчивается серьезным поражением венозной стенки. Исходно здоровый сосуд (в сбалансированном окружении) в большинстве случав способен быстро и без последствий залечить полученное повреждение, не давая ему повода перерасти в длительный болезненный процесс.

Ослабить восстановительный потенциал венозной стенки способны следующие факторы (их можно смело именовать предрасполагающими к развитию флебита):

• гиподинамия и/или длительное стояние на ногах;
• избыточная масса тела;
• курение;
• пожилой возраст;
• длительная вынужденная неподвижность (например, вследствие травм);
• некорректное питание и/или несоблюдение питьевого режима (ухудшают свойства крови — например, повышают вязкость);
• физические и эмоциональные перегрузки (последние со временем ослабляют иммунную систему организма, снижая способность всех тканей противостоять различным агрессивным воздействиям).

Флебит при беременности

Значимыми предрасполагающими к повреждению венозной стенки факторами при беременности являются:

• большая масса тела;
• ограничение движений;
• длительное напряжение;
• болевой синдром;
• инъекции лекарственных препаратов;
• застойные явления в нижней части тела;
• изменения свойств крови и др.

Как лечить

Перед тем, как заниматься лечением, нужно убедиться, что шишка или уплотнения после капельницы не имеет признаков гнойного заражения. Помните, если у вас поднялась температура, наблюдается сильная отечность и пульсирующая боль, заниматься самолечением ни в коем случае нельзя! Необходимо сразу позвать врача, иначе последствия будут очень печальными.

Если же мы имеем дело точно не с абсцессом, то справиться с отеком можно самостоятельно. Во-первых, если отек появился вследствие неправильной установки иглы и попадания лекарства в мягкие ткани, нужно позвать медсестру. Она переставит иглу и даст некоторые рекомендации по борьбе с отечностью. Помочь могут как медикаментозные, так и народные средства.

Медикаментозное лечение

Для терапии обычно применяют мази, в составе которых есть гепарин и/или троксерутин: мазь Вишневского, Кетанов, Метирулацил, Гепариновая мазь, Димексид. Наносят мази каждый час.

Есть у этих препаратов противопоказания:

• язвено-некротические кожные процессы;
• повышенная проницаемость сосудов;
• с осторожностью нужно использовать мази людям с пониженной свертываемостью крови.

Димексид используют для компресса. Для этого смешайте препарат с водкой 1:1, а затем разведите смесь дистиллированной водой 1:4. Шишку нужно смазать жирным кремом (можно детским), чтобы избежать ожога. Ватку или марлю смочить в растворе, приложить к опухшему месту и накрыть пленкой. Оставить повязку на 7-8 часов.

Из лекарственных препаратов для борьбы с отечностью используют также Детралекс, Магнезию для компресса. Никогда не пренебрегайте йодной сеткой – это хоть и простое, но проверенное и эффективное средство. Сеточку из йода необходимо наносить на поврежденный участок кожи 1-2 раза в день, через приблизительно равные временные промежутки. Обязательно убедитесь, что у вас нет аллергии на йод.

Народные средства

Народная медицина богата на способы борьбы с отечностью после капельницы от запоя в Москве. В основном используют компрессы, самые популярные из которых мы сейчас разберем:

1. Спиртовой. Компресс готовится из воды и спирта, которые смешивают в равных пропорциях. Чтобы предотвратить ожог кожи, её нужно смазать жирным кремом и только после этого накладывать повязку. Смачиваем в растворе кусочек ваты, ткани или ватный диск, прикладываем к уплотнению. Сверху накрываем пленкой или полиэтиленовым пакетом, укладываем ещё один слой ваты и перевязываем бинтом. Не снимать повязку в течение 5-6 часов.
2. Компресс из листьев лопуха или капусты. Берём лист капусты или лопуха и мнём его в руках до тех пор, пока он не увлажнится. Затем накладываем на припухлость и перебинтовываем. Менять листья нужно по мере их высыхания.
3. Из алоэ. Алоэ – растение, известное своим противовоспалительным действием, поэтому компресс из него поможет быстро снять отек. Лист растения необходимо промыть, разрезать вдоль на две части, мякоть измельчить. Получившуюся кашицу приложите к больному участку кожи и зафиксируйте бинтом. Повязку можно оставить на ночь.
4. Овощные компрессы. Возьмите картофелину, огурец или морковь, натрите их на тёрке. Заверните кашицу в марлю и держите на воспаленном участке до высыхания компресса.
5. Медовые лепёшки. Мед помогает уплотнению после капельницы быстро рассосаться. Для приготовления лепёшки возьмите 1 столовую ложку меда и смешайте её с небольшим количеством муки. Приложить лепёшку можно также на ночь.

Если отечность руки сопровождается абсцессом, немедленно обращайтесь к врачу. Самостоятельное лечение может привести к еще большим проблемам. Врач же назначит курс терапии или вскроет «шишку», чтобы вычистить из неё гной.

Введение

Значимость проблемы и факторы риска.

Согласно данным различных международных наблюдений, частота возникновения тромбоза места пункции бедренных вен после катетерных вмешательств составляет от 0,3 до 3% [1, 3], однако на сегодняшний день эта проблема является недостаточно изученной. Статистические данные противоречивы, что связано с обсервационным характером исследований, так как наряду с работами, в которых проводили обследование всех пациентов после вмешательств, были исследования, в которых верификация ВТ места пункции была предусмотрена у пациентов только при наличии клинических симптомов [4—10, 13]. В 2017 г. был проведен метаанализ, объединивший данные публикаций 1987—2013 гг. по изучению венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов после электрофизиологических исследований (ЭФИ), радиочастотных (РЧА) и криотермических катетерных абляций, результаты которого представлены в табл. 1 и 2

Таблица 1. Исследования по выявлению симптомного ВТЭО Примечание. Здесь и в табл. 2: НМГ — низкомолекулярный гепарин.

Таблица 2. Бессимптомные ВТЭО у пациентов после катетерных абляций [3]. Как уже было сказано ранее, значение связанных с катетерными электрофизиологическими вмешательствами ВТЭО обусловлено их чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента: к наиболее эмбологенным относят тромбозы бедренных и подвздошных, а также нижней полой вен [2].

Основные звенья патогенеза тромбоза места пункции бедренных вен после катетерных вмешательств соответствуют триаде Вирхова: стаз крови, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция. А непосредственными причинами могут выступать повреждение эндотелия сосудистой стенки при пункции вены и необходимость иммобилизации пациентов после катетерного вмешательства [14, 15].

Факторы риска развития ВТЭО у пациентов после катетерных вмешательств.

Обсуждаемая категория тромбозов в экспертных документах и рекомендациях упоминается редко в связи с отсутствием данных, полученных в результате специально спланированных исследований. Рекомендации ISTH 2021 г., посвященные диагностике, лечению и профилактике ВТЭО, вне связи с катетерными вмешательствами предполагают ориентироваться на два аспекта: 1) является ли данный эпизод ВТ первым или повторным для пациента и 2) имеется ли обратимый фактор, приведший к развитию тромбоза, на основании чего ВТ дифференцируют как спровоцированные или неспровоцированные [16].

Клиническими факторами риска развития ВТ являются возраст старше 40 лет, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, варикозное расширение вен нижних конечностей, ВТЭО в анамнезе, сахарный диабет, ожирение, аутоимунные процессы, онкологические заболевания (наибольший риск при наличии метастазов, а также после химиотерапии), прием эстроген-гестагенных препаратов (в качестве контрацептивов или гормональной заместительной терапии) и многие другие [2]. Некоторые из этих факторов являются модифицируемыми, следовательно, в большинстве случаев на них можно повлиять и тем самым снизить риск возможных тромбоэмболических событий перед планируемым катетерным вмешательством. Однако ряд клинических факторов, такие как возраст, анамнез ВТЭО, являются немодифицируемыми.

К немодифицируемым факторам также относят тромбофилии, под понятием которых понимают врожденное или приобретенное патологическое состояние, характеризующееся склонностью к повышенной свертываемости крови и, соответственно, повышению риска образования тромбов [2]. Высоким тромботическим риском обладают: дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), мутации Лейдена и протромбина, антифосфолипидный синдром. Также показана связь развития ВТЭО с полиморфизмами в генах фолатного цикла: метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), редуктазы (MTRR) и метионинсинтазы (MTR), что имеет значение как фактор риска ВТЭО в случае гипергомоцистеинемии. Однако самостоятельную клиническую значимость генетически обусловленные нарушения фолатного цикла вряд ли имеют в связи с их небольшой распространенностью в популяции. Поиск врожденных тромбофилий оправдан у лиц молодого возраста (до 50 лет), особенно при повторных ВТЭО и в случаях, когда не удалось найти факторы, непосредственно спровоцировавшие тромбоз [2].

Такие факторы, как длительность вмешательства и «суммарный» диаметр интродьюсеров (суммарный диаметр «пункционного отверстия»), также могут сыграть свою роль в патогенезе ВТ после катетерных вмешательств. Эти факторы были изучены в проспективном исследовании G. Moubarak и соавт. [12]. В исследование были включены 220 пациентов, которым проведены внутрисердечные ЭФИ либо РЧА в правых отделах сердца. В ходе процедуры у всех больных проводили пункцию правой бедренной вены с установкой от 1 до 3 интродьюсеров. Средняя продолжительность процедур составляла 45 мин. Всем пациентам через 6 ч после катетерного вмешательства проводили ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) места пункции бедренной вены, выявившее ВТ в 5% случаев: в 7 случаях пристеночный и в 4 случаях флотирующий В.Т. Важно отметить, что клинических проявлений тромбоза ни у одного из пациентов не наблюдали. В качестве факторов, ассоциированных с развитием ВТ, авторы указывали время процедуры (90 мин против 45 мин) и суммарный диаметр использованных интродьюсеров (13 French против 12 French).

Диагностика ВТЭО после катетерных вмешательств.

В соответствии с позицией экспертов, отраженной в рекомендациях международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis — ISTH) 2016 [16], для больного с клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить ВТ, диагностический алгоритм состоит из оценки клинической вероятности развития тромбоза, определения уровня Д-димера и проведения УЗДС сосудов. У больных с низкой либо умеренной вероятностью развития ВТ нормальный уровень Д-димера позволяет исключить тромбоз и дополнительная диагностика в таких случаях не показана. Пациентам с низкой и умеренной вероятностью развития ВТ, но имеющим повышение уровня Д-димера, а также пациентам с высокой предтестовой вероятностью развития ВТ рекомендовано выполнение УЗДС.

Пациенты, у которых запланировано проведение внутрисердечного ЭФИ либо РЧА, с точки зрения клинических факторов риска могут представлять собой достаточно разнородную популяцию. Наряду с пациентами молодого возраста есть больные, у которых сочетание клинических факторов (артериальная гипертония, сердечная недостаточность, сахарный диабет, онкологическая патология) и технических аспектов самой процедуры (ее продолжительность, большой суммарный диаметр пункционного отверстия, длительная иммобилизация) могут повысить риск развития осложнений [2, 12]. Однако невысокая частота развития ВТЭО, описанная в литературе, позволяет отнести внутрисердечное ЭФИ и РЧА к вмешательствам, ассоциированным с низким риском развития ВТЭО [3—13].

Вопрос о роли определения уровня Д-димера в диагностике ВТ у пациентов после катетерных абляций является спорным. Ориентироваться на уровень Д-димера у этой категории пациентов для исключения или подтверждения ВТ не представляется возможным, так как несмотря на высокую чувствительность этот показатель обладает низкой специфичностью [2] и может быть повышен, в том числе на фоне пристеночных и межмышечных гематом, которые достаточно часто формируются у пациентов в области пункции.

Вопрос о рутинном анализе крови для определения уровня Д-димера всем пациентам перед РЧА специально не изучался. Как уже было сказано ранее, пациенты, подвергаемые катетерным вмешательствам, в большинстве случаев относятся к группе с низкой вероятностью развития ВТЭО. Согласно современным международным рекомендациям Американской коллегии торакальных врачей (American college of chest physicians — АССР) [17] таким пациентам при наличии у них нормального уровня Д-димера проведение дообследования для дальнейшего исключения ВТ не показано в связи с низкой вероятностью ВТЭО. Однако остается неясной ситуация в случае выполнения вмешательства у больных с умеренным/высоким риском ВТ (больных пожилого возраста, имеющих ВТЭО в анамнезе, при наличии онкологической патологии). В подобных клинических ситуациях низкая специфичность Д-димера также, вероятнее всего, будет ограничивать его диагностическую ценность. Тем не менее вопрос о возможности выявить больного с повышенным риском тромбоза после вмешательств представляет научный и практический интерес. Оценка предиктивной значимости Д-димера в отношении тромботических осложнений у коморбидных, пожилых больных, пациентов с факторами риска ВТ требует дальнейшего изучения [17, 18].

Основными клиническими проявлениями тромбоза вен нижних конечностей являются боль, отек, изменение цвета кожных покровов. Однако особенность локализации ВТ у пациентов после катетерных вмешательств, а именно в области подвздошно-бедренного сегмента, обусловливает часто их бессимптомный характер. В таких случаях единственным способом верификации ВТ является выполнение УЗДС: при формировании тромбов в просвете вены визуализируются структуры различной эхогенности, плотности и степени окклюзии [19, 20]. В ряде исследований [11—13] было показано, что при проведении УЗДС тромбоз места пункции бедренных вен у пациентов после РЧА был верифицирован в 0—0,75% случаев, при этом ни один из них не сопровождался клиническими симптомами.

Вероятно, частота развития бессимптомного ВТ может быть выше указанной ранее, так как в ряде работ УЗДС выполняли больным только при наличии симптомов и этот факт не позволяет говорить об истинной частоте ВТ после катетерных вмешательств [3—10].

Профилактика ВТЭО у пациентов после катетерных вмешательств.

Важными аспектами в профилактике ВТЭО у пациентов после катетерных вмешательств являются наиболее раннее удаление венозных интродьюсеров, минимальная длительность использования давящих повязок (в случае необходимости) в месте пункции вены, а также ранняя активизация пациентов [3, 12].

При выполнении внутрисердечного ЭФИ и РЧА у пациентов без фибрилляции предсердий (ФП) интраоперационное использование нефракционированного гепарина (НФГ) рекомендовано только в случаях длительного времени операции, а также при высоком риске ВТЭО [3, 21]. В исследовании М. Scheinman и соавт. [6] во время абляций НФГ не применяли, и частота ВТ составила 0,13%; в ряде других исследований, предусматривавших введение гепарина во время вмешательства [4, 5], частота ВТ была 0,3—0,56%. Однако немногочисленность исследований не позволяет сравнивать частоту развития ВТ в месте пункции на фоне интраоперационного введения гепарина и без него.

Таким образом, пациентам без ФП и, в связи с этим, не имеющим показаний к длительной терапии пероральными антикоагулянтами, адекватное введение гепарина во время катетерного вмешательства является залогом отсутствия ВТ места пункции.

Пациентам с ФП, которым проводится крио- или радиочастотная катетерная абляция устьев легочных вен, основу профилактики возникновения ВТ составляет как интра-, так и постоперационная антикоагулятная поддержка [3]. Во время абляции этим пациентам необходимо создание антикоагуляционного фона с использованием НФГ с поддержанием целевого уровня АСТ не менее 300 с. Эти рекомендации в том числе применимы к пациентам, получавшим антикоагулянтную терапию (АКТ) до операции [3, 21—24].

В исследовании L. Haman и соавт. с целью профилактики ВТЭО у пациентов при радиочастотных воздействиях в левых отделах сердца по поводу ФП рассматривалось подкожное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) в терапевтической дозе по массе тела пациента первые 1—2 сут, в последующем назначали антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 200 мг/сут на срок до 1 мес (следует отметить, что в соответствии с рекомендациями того времени назначение АСК было предусмотрено, а в настоящее время нет). За время наблюдения у 3 (0,75%) из 400 больных был диагностирован ВТ на основании клинических проявлений [11].

АКТ при лечении ВТЭО у пациентов после катетерных вмешательств.

Специальных исследований с целью определения тактики лечения ВТЭО у пациентов после катетерных вмешательств не проводилось, и указаний на алгоритм лечения в действующих рекомендациях нет. Также указанную нами группу пациентов не включали в исследования и регистры ни с варфарином, ни с новыми пероральными антикоагулянтами (НОАК).

Как уже было сказано ранее, сформировавшийся ВТ в месте пункции бедренной вены после катетерного вмешательства обладает высоким потенциальным риском для жизни пациента. Именно поэтому в случае его верификации требуется назначение АКТ.

Наиболее изученным и широко применяемым антагонистом витамина К является варфарин, эффективность которого при лечении ВТЭО убедительно доказана в многочисленных клинических исследованиях. Однако длительная терапия варфарином сопряжена с рядом сложностей, таких как необходимость подбора индивидуальной дозы препарата, потребность в постоянном (не реже 1 раза в месяц) лабораторном контроле уровня антикоагуляции — международное нормализованное отношение (МНО), множественные пищевые и лекарственные взаимодействия, влияние генетических особенностей пациентов (носительство полиморфизмов генов CYP2C9

и VKORC1 ) на антикоагулянтный эффект и риск геморрагических осложнений. Ограничения в применении варфарина стимулировали разработку и внедрение новых оральных антикоагулянтов, действие которых направлено на различные точки приложения в свертывании крови:

1. Прямые ингибиторы тромбина: дабигатрана этексилат.

2. Прямые ингибиторы фактора Xа: ривароксабан, апиксабан, эдоксабан.

Прямых сравнений препаратов из группы НОАК при лечении ВТ, не связанных с катетерными вмешательствами, не проводилось. В каждом из исследований дабигатран, ривароксабан и апиксабан сравнивали с эноксапарином и/или варфарином, поэтому говорить о преимуществах какого-либо одного из препаратов НОАК является неоправданным. Важно отметить, что несмотря на узкое терапевтическое окно и сложности лабораторного контроля варфарин продолжает оставаться широко назначаемым препаратом. При наличии онкологической патологии в соответствии с современными рекомендациями назначение НМГ предпочтительнее.

Длительное время стандартная терапия ВТ предусматривала назначение парентеральных антикоагулянтов (НМГ в терапевтической дозе) с последующим переходом на пероральный прием антагонистов витамина К на протяжении как минимум 3 мес. Современные рекомендации по лечению ВТ, не связанного с катетерными вмешательствами, предполагают возможность начинать лечение с прямых пероральных антикоагулянтов: в случае ривароксабана и апиксабана — без предварительного использования НМГ, в случае дабигатрана и эдоксабана — после короткого стартового курса парентеральных антикоагулянтов [17].

Пациенты без ФП не нуждаются в длительной АКТ. Тем не менее в случае формирования ВТ требуется назначение антикоагулянтов. Однако, как уже было сказано ранее, вопрос о предпочтительном препарате не изучался, а продолжительность терапии остается объектом дискуссии.

Для больных с ФП важной особенностью является исходная потребность в постоянной АКТ. Обновленные рекомендации АССР выступают за предпочтительное использование НОАК у таких пациентов [17]. Однако важно отметить тот факт, что лечебная доза ривароксабана при ВТ является выше профилактической, назначаемой пациентам с ФП: по 15 мг дважды в сутки на протяжении 3 нед с последующим переходом на прием препарата в дозе 20 мг/сут. При этом коррекция дозы ривароксабана в соответствии со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) не учитывается. Для апиксабана режим дозирования при лечении ВТ также отличается от профилактической дозы у пациентов с ФП: в течение первой недели препарат назначается в дозе по 10 мг дважды в сутки с последующим переходом на дозировку 5 мг дважды в сутки. Таким образом, лечебная доза этих препаратов выше той, которая назначается пациентам с ФП в профилактических целях. Однако данные о коррекции дозы НОАК при лечении ВТ в современных рекомендациях отсутствуют.

В нашем обзоре мы неоднократно указывали на то, что ВТ проксимальной локализации является потенциально жизнеугрожающим осложнением. В связи с этим пациентам с ФП в случае выявления ВТ в месте пункции бедренной вены после катетерных вмешательств целесообразен переход на лечебную дозу препарата и возобновление профилактической дозы после лизиса тромба при УЗ-контроле. Однако на сегодняшний день этот вопрос не изучен.

Вопрос о сроках продолжения АКТ у пациентов с ФП после катетерной абляции с целью профилактики ВТЭО был изучен в исследовании L. Prudente и соавт. [9]. Исследователи оценивали различные сроки назначения терапии эноксапарином у 539 пациентов с ФП, которым была проведена РЧА устьев легочных вен. Всем пациентам был отменен прием варфарина за 4 дня до вмешательства под контролем МНО (целевой уровень на фоне отмены препарата — менее 2,0). Во время абляции вводили НФГ в дозе 130 Ед/кг массы тела и далее по 23 Ед/кг каждый 1 ч 30 мин под контролем уровня АСТ (целевой уровень — 300—350 с). Через 4 ч после процедуры всем пациентам была возобновлена АКТ варфарином на фоне подкожного введения НМГ в лечебной дозе 1 мг/кг. Были рассмотрены 3 схемы терапии НМГ после абляции: 1) в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 5 сут; 2) в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 3 сут; и 3) 0,5 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 5 сут. На основании сопоставимой частоты ВТ после вмешательств авторы сделали вывод о том, что назначение эноксапарина в дозе 0,5 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 5 сут также эффективно, как и доза 1 мг/кг каждые 12 ч в эти же сроки.

Как предотвратить появление отека

Конечно, не допустить отечность куда лучше, чем потом с ней бороться. Вот несколько рекомендаций по профилактике отека руки после капельницы:

1. Во время установки капельницы нужно максимально расслабиться, потому что напряженные мышцы легче повредить.
2. Чтобы препарат не попал в мягкие ткани, лекарство нужно вводить медленно, плавно.
3. Чтобы быстрее остановить кровотечение, держите ватку со спиртом после процедуры не менее 10 минут.
4. Следите за стерильностью иглы и кожи, особенно это касается капельницы на дому.
5. Есть врачи с «легкой рукой», именно к ним желательно попасть на процедуру. Такой врач введет иглу правильно и практически безболезненно, что снизит риск появления отечности. Можно вызвать такого профессионала на дом.

Половая активность

Вы можете возобновить половую активность __________________.

Вы можете начать принимать лекарство для достижения эрекции вечером того дня, когда вам извлекут катетер. Возможно, вам придется принимать одно из таких лекарств ежедневно в течение 1 года после операции.

Ваш врач или медсестра/медбрат предоставят вам информацию о графике приема лекарства. Следуйте этому графику до послеоперационного приема у хирурга. Ниже приводятся варианты такого графика:

Информация об ударной дозе

• Когда вы принимаете ударную дозу, делайте это натощак. Выпейте лекарство примерно за 2 часа до ужина.
• Лекарство начинает действовать спустя 30–60 минут. Оно будет сохраняться в организме до 8 часов. В любое время в течение этих 8 часов попытайтесь достичь сексуального возбуждения от контакта с партнером или от самостоятельной стимуляции. Запишите, что произошло, и расскажите об этом своему врачу на следующем приеме.
• Если у вас не появилось никакой реакции после приема ударной дозы в течение 4 недель, позвоните своему врачу. Он может направить вас к нашим специалистам по вопросам сексуального здоровья.

Вернуться к началу