Мужские травмы «ниже пояса»: первая помощь

По статистике, травмы яичек занимают 9-13% всех травм мочеполовой системы у мужчин. Причем чаще всего их получают подростки и молодые люди в возрасте от 10 до 35 лет. Насколько опасны такие травмы и как их правильно лечить, разбирался MedMe.

Закрытые травмы органов мошонки — наиболее распространенный вариант таких повреждений. При этом по своей тяжести они варьируют от легких незначительных ушибов до тяжелых разрывов тканей, которые могут спровоцировать инфаркт яичка и отмирание органа. Повреждения разного рода можно получить от ударов (в том числе и во время занятий спортом), а также в результате сдавливания.

Опасными симптомами при закрытых травмах яичек являются:

• Сильная боль, которая не угасает в течение первых 10-20 минут.
• Увеличение мошонки в размерах.
• Посинение или почернение мошонки, полового члена или паха. Иногда гематомы распространяются на внутреннюю часть бедра и низ живота.
• Рвота, тошнота, головокружение.

При этом нужно учитывать, что за счет рыхлой структуры ткани мошонки и обильной сети капилляров в ней большие гематомы случаются даже при незначительном ушибе. В этом случае мошонка не увеличивается в размерах, а сам синяк быстро сходит. Опасность представляют гематоцеле (скопление крови) и гидроцеле (скопление жидкости), которые и приводят к увеличению размеров мошонки. В некоторых случаях такие состояния требуют хирургического вмешательства. При сильных ударах возможен разрыв яичка или его белковой оболочки, перекручивание семенных канатиков и другие тяжелые повреждения. Непосредственно во время получения травмы человек испытывает острую боль, иногда ее интенсивность так велика, что может спровоцировать болевой шок.

Открытые травмы встречаются намного реже, чем закрытые — по статистике, лишь в 20% случаев. При этом именно они представляют наибольшую опасность. Повреждения могут задевать лишь мошонку, но в большинстве случае травмируются яички и придатки.

Наиболее распространенные причины открытых травм:

• Ранения, в том числе нанесенные бытовыми предметами.
• Ожоги.
• Автокатастрофы.
• Укусы животных.

При получении этого типа травм необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью.

Первая помощь при травме яичка и мошонки

При любой травме мошонки пострадавшему нужно оказать правильную первую помощь. Иногда от действий в первые минуты после происшествия зависит, разовьется ли гематоцеле и потребуется ли более серьезное лечение в дальнейшем.

• Человека нужно уложить так, чтобы минимизировать нагрузку на мошонку — для того, чтобы немного ее приподнять, можно подложить под низ небольшой валик.
• Осмотреть травму на предмет открытых ран. Если они есть, нужно обработать повреждения антисептиком или промыть водой и наложить чистую повязку (бинты, любая чистая ткань).
• На место ушиба можно приложить холодный компресс. Лучше всего подойдет мешочек со льдом, но если его под рукой нет, помогут и компрессы, смоченные в холодной воде. Лед не прикладывается непосредственно к мошонке, перед этим его нужно обернуть в кусок ткани или салфетку. Компрессы и лед прикладываются максимум на 15 минут, после чего делается небольшой перерыв, и процедура при необходимости повторяется.
• Для уменьшения боли пострадавшему можно дать обезболивающее лекарство — ибупрофен, кетопрофен, Но-шпу, парацетамол.

Скорую помощь нужно вызвать срочно, если:

• Мошонка быстро отекает.
• Есть открытые раны, кровотечения.
• Есть тошнота, рвота.
• Наблюдается головокружение и предобморочное состояние.
• Травма вызвана укусом животного.

Последующее лечение травмы

Первые 1-3 дня человеку рекомендовано как можно больше лежать, полностью исключить физические нагрузки и занятия спортом. В это же время все еще рекомендованы холодные компрессы, которые нужно прикладывать к поврежденному месту на 15 минут каждые 3-4 часа.

Быстрому восстановлению поможет специальная поддерживающая повязка (ее порекомендует врач) или эластичное белье. Важно выбирать плавки, которые хорошо поддерживают мошонку, но при этом не сдавливают ее.

Со 2-3-го дня, если врач не порекомендовал другое, можно начинать делать согревающие процедуры — прикладывать грелки, использовать компрессы, теплые ванны и прочее.

Травмы яичек могут потребовать хирургического лечения. Операции проводятся в следующих случаях:

• Открытая травма.
• Гематоцеле и гидроцеле (отсасывается жидкость).
• Разрыв яичка или его белковой оболочки.
• Некрозы тканей.
• Повреждение придатков.
• Перекрут яичка.

В том случае, если человек вовремя обратился к врачу, даже некоторые серьезные повреждения можно исправить восстанавливающими операциями. Если же медицинская помощь оказана несвоевременно, потребуется орхиэктомия — операция по удалению яичка. По статистике, именно запущенные травмы в 45-55% приводят к таким последствиям.

Осложнения

В том случае, если человек не обращается к врачу при сильных ушибах и других серьезных травмах, развиваются следующие осложнения:

• Инфаркт яичка и атрофия яичка. Например, перекрут яичка приводит к отмиранию органа за 12-24 часа.
• Посттравматическое воспаление — орхит.
• Абсцесс (скопление гноя), образование кист.
• Развитие доброкачественных и злокачественных опухолей.
• Бесплодие, эректильная дисфункция.

Опасность представляет и хроническая травма мошонки, развивающаяся вследствие постоянного негативного воздействия: незначительных ушибов, постоянной тряски, перегрева, сдавливания. Нередко сам человек не придает значения незначительному дискомфорту и небольшим болям, при этом постоянная травматизация приводит к нарушениям функций яичек и часто заканчивается бесплодием, застойными процессами в области таза и другими осложнениями.

Профилактика

Поскольку существенная часть всех травм яичек приходится на несчастные случаи во время занятий спортом, именно спортсменам нужно максимально внимательно отнестись к средствам защиты. Урологи рекомендуют во время тренировок носить специальные чашки или бандажи. При покупке изделий нужно убедиться, что они точно подходят по размеру.

Для предупреждения хронической травмы необходимо внимательно подбирать нижнее белье. Оно не должно давить, но и не быть при этом слишком свободным. Идеальным вариантом будут плавки из стрейчевых эластичных тканей. Особенно важно это для занятий спортом, здесь модель «боксерские трусы» вообще недопустима, ведь белье должно обеспечивать максимальную поддержку мошонки.

Обследования при травмах яичек

Для уточнения характера и тяжести травмы врач рекомендует следующие обследования:

• Диафаноскопия мошонки.

Метод основан на просвечивании тканей пучком яркого света. С помощью диафаноскопии обследуется мошонка с гидроцеле или гематоцеле, оценивается состояние тканей. Чаще всего данное исследование делается при первом же осмотре и помогает выявить возможные уплотнения.

• УЗИ.

Назначается при всех травмах яичек, однако, по мнению некоторых врачей, при наличии гематоцеле оно непоказательно. Ультразвуковая диагностика позволяет оценить состояние органов мошонки, диагностировать разрывы и повреждения, полученные при закрытых травмах.

• УЗИ с доплером.

Метод позволяет оценить состояние сосудов и кровоток в мошонке. Доплер-УЗИ очень полезно для диагностики перекрута яичка, поскольку обычное ультразвуковое исследование считается недостаточно информативным. Также выявляются повреждения сосудов, аневризмы и прочее.

• Общий анализ мочи.

Анализы могут быть рекомендованы в том случае, если есть подозрение на воспалительный процесс. Также полученные данные будут важны при политравмах (когда удар пришелся не только по мошонке, но и по нижней части живота), поскольку помогают оценить состояние мочевого пузыря.

• МРТ.

Томография — дорогостоящее обследование, которое назначается только в том случае, если другие обследования не информативны. Чаще всего МРТ делается, если спустя некоторое время после травмы человек ощущает боли и дискомфорт. С помощью этого диагностического метода можно выявить развитие опухолей.

Закрытые повреждения и травмы мошонки и яичка

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В мирное время преобладают закрытые повреждения и травмы мошонки и яичка, частота которых составляет 9-13% всех повреждений мочеполовых органов. Закрытые повреждения мошонки и яичка в мирное время встречаются чаще (до 80%), чем открытые (19,4%), самопроизвольно возникшие (0,5%) и дислоцирующие повреждения (вывихи яичка — 0,1%). Закрытые повреждения и травмы мошонки и яичка вследствие термических, лучевых, химических, повреждений, электротравмы встречаются довольно редко.

[1], [2], [3], [4], [5]

Код по МКБ-10

S30.2 Ушиб наружных половых органов

Что вызывает закрытые повреждения и травмы мошонки и яичка?

При травме мошонки её органы повреждаются реже, чем сама мошонка (в 25-50% наблюдений), так как считается, что в момент травмы происходит рефлекторное сокращение мышц, поднимающих яички, и последние обычно мигрируют из зоны воздействия травмирующей силы. Закрытая травма приводит к разрыву яичка в тех случаях, когда сильный удар приходится на яичко, расположенное непосредственно у лобковой кости. В ряде случаев внезапно приложенная сила может толкнуть яичко вверх по направлению к паховому каналу или даже сквозь него в брюшную полость. Данные повреждения чаще встречаются при дорожно-транспортных происшествиях у водителей мотоциклов вследствие резкого и внезапного удара о широкий бензобак. Такое дислоцирующее повреждение, называемое вывихом яичка, встречается весьма редко. Вывих может быть одно- и двусторонним, причём дислоцированное яичко чаще всего не повреждается.

А.Я. Пытель (1941) разделил закрытые вывихи яичка на две группы: наружные (подкожные) и внутренние. К первым относятся паховый, лобковый, бедренный, промежностный, а также вывих под кожу полового члена, ко вторым — вывихи в паховый и бедренный каналы, внутрибрюшные и вертлужные. При этом наиболее часто развиваются паховый и лобковый вывихи яичка.

Травму мошонки и яичек регистрируют во всех возрастных группах, однако наиболее часто она встречается у подростков и мужчин в возрасте от 15 до 40 лет 5% пациентов с травмой мошонки и яичек составляют дети моложе 10 лет. В литературе описаны также повреждения яичек у новорожденных при ягодичном предлежании плода. Закрытая травма мошонки и яичка, как правило, изолированное повреждение, но, если ее причиной выступает проникающий объект, могут быть задействованы контралатеральное яичко, половой член и (или) мочеиспускательный канал. При травме наружных мужских половых органов чаше всего в процесс вовлекаются как мошонка, так и яички с обеих сторон. Одностороннее повреждение происходит значительно реже (1-5% случаев).

Симптомы травмы мошонки и яичка

При закрытых повреждениях (ушибах, ущемлениях) мошонки в силу ее обильной васкуляризации и рыхлости соединительной ткани очень часто образуются поверхностные кровоизлияния в виде массивных кровоподтёков и геморрагической инфильтрации, нередко распространяющейся на половой член, промежность внутреннюю поверхность бедер, переднюю стенку живота.

При этом излившаяся кровь скапливается в стенке мошонки, не проникая глубже наружной семенной фасции. Боли при закрытой травме обычно неинтенсивные и вскоре сменяются чувством тяжести и напряжения в мошонке. Из-за кровоизлияния кожа мошонки приобретает багрово-синюю, иногда почти чёрную окраску. При пальпации мошонки определяется умеренная болезненность, инфильтрированные кровью ткани имеют тестоватую консистенцию. Однако через стенку мошонки часто удаётся прощупать яичко, его придаток, семенной канатик.

Одновременно с мошонкой могут повреждаться и её органы с одной, реже с обеих сторон. При этом возможны закрытые (подкожные) ушибы и разрывы яичка, его придатка, семенного канатика и оболочек этих органов. Такие повреждения сопровождаются образованием глубоких кровоизлияний (гематом), которые разделяют на экстравагинальные и интравагинальные.

При экстравагинальных кровоизлияниях излившаяся кровь не проникает глубже влагалищной оболочки яичка. Размеры гематомы могут быть различными, и она. как правило, не имеет чётких границ. В одних случаях кровоизлияние небольшое и прощупывается на ограниченном участке семенного канатика, в других — геморрагическая инфильтрация распространяется от яичка до наружного отверстия пахового канала. Такие кровоизлияния возникают при повреждениях элементов семенного канатика и оболочек яичка, расположенных кнаружи от влагалищной оболочки. При этих кровоизлияниях удаётся прощупать яичко.

Интравагинальные кровоизлияния (гематомы) называют травматическим гематоцеле. Этот вид кровоизлияния возникает при повреждениях яичка или его влагалищной оболочки. При осмотре и ощупывании такое кровоизлияние может быть принято за водянку оболочек яичка. Типичное гематоцеле возникает вследствие разрыва оболочек яичка при их водянке. Решающими в диагностике выступают правильно собранный анамнез полученной травмы, болезненность при пальпации, отрицательный симптом просвечивания.

Однако чётко различать экстравагинальные и интравагинальные кровоизлияния не всегда возможно. Тяжёлые травмы приводят к скоплению крови в различных слоях мошонки и сочетанию разнообразных кровоизлияний.

Закрытые или подкожные повреждения органов мошонки, особенно яичка и придатка, вызывая сильную боль, нередко сопровождаются рвотой, судорогами, обмороком, шоком. Часто имеет место увеличение объема мошонки, напряжённость, непальпируемое яичко. Выраженное гематоцеле может развиться даже без повреждения яичка.

Дислокацию яичка часто выявляют у пациентов с политравмой (на основании КТ брюшной полости). При дислокации (вывихе) яичко чаше всего не повреждается, но иногда перекручивается в области семенного канатика, чему способствуют широкий паховый канал, ложный крипторхизм. Это приводит к нарушению кровоснабжения органа. Перекручивание дислоцированного яичка сопровождается разрывом его белочной оболочки. Диагностика вывихов яичка сразу после травмы не вызывает затруднений, хотя при серьёзных авариях у пострадавших могут выявляться множественные повреждения органов, и «отсутствующее» яичко может остаться незамеченным. Если пациент в сознании, он может жаловаться на сильные боли в паху. При обследовании определяется пустая половина мошонки, часто яичко можно пальпировать в паховой области. Пальпация смещённого яичка резко болезненна.

Закрытые повреждения семенного канатика встречаются сравнительно редко, так как семенной канатик достаточно хорошо защищен. Как правило, при повреждениях определяется лишь ушиб семенного канатика, который не требует оперативного вмешательства. Последнее возможно при возникновении гематом больших размеров.

Осложнения травмы мошонки и яичка

Следствием повреждений яичка и последующего травматического орхита и периорхита бывают склеротические и атрофические изменения паренхимы яичка Образование и нагноение гематом встречаются при необоснованном отказе от операции и дренировании раны. Профилактика этих осложнений заключается в своевременности и тщательности выполнения операции и применении антибактериальной терапии.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика травмы мошонки и яичка

Несмотря на выраженную клиническую картину, диагностика закрытых повреждений органов мошонки часто затруднена из-за сопутствующих повреждений мошонки.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Инструментальная диагностика травмы мошонки и яичка

При тупых повреждениях яичка использование УЗИ выступает предметом противоречивых дискуссий, так как данные чувствительности и специфичности этого метода разные. Однако как средство первичного исследования УЗИ занимает своё значимое место, поскольку даёт возможность диагностировать интра- и/или экстратестикулярную гематому, разрыв яичка, иногда даже сотрясение яичка или инородное тело.

Некоторые авторы считают, что использование УЗИ показано только в тех случаях, когда гематоцеле нет (гидроцеле считают показанием к операции), а данные физикального обследования не информативны.

Суммируя сказанное, можно сделать вывод, что УЗИ показано, если предполагается провести консервативное лечение, а для этого в роли обоснования могут выступать нормальные данные УЗИ. Заметам также, что травмы придатка яичка плохо поддаются ультразвуковому просвечиванию.

Информация, полученная с помощью УЗИ, может быть дополнена допплер-дуплекс-томографией, которая даёт информацию о состоянии перфузии яичка, а также возможность выявить сосудистые повреждения и ложные аневризмы.

Для распознавания подкожных разрывов яичек информативны УЗИ, МРТ. Дополнительную информацию при травмах мошонки могут дать КТ или МРТ. но иногда даже с помощью этих исследований невозможно абсолютно точно определить характер повреждения мошонки и её органов и исключить повреждение яичка. В подобных ситуациях показана операция — ревизия мошонки.

Какие анализы необходимы?

Дифференциальная диагностика травмы мошонки и яичка

Распознавание вывиха яичка сразу после травмы не затруднено. Вывих проявляется болью на месте перемещённого яичка, отсутствием его в мошонке, где оно находилось до травмы. Пальпация смещённого яичка резко болезненна. Застарелый вывих яичка от его задержки или эктопии помогает отличить тщательно собранный анамнез.

При повреждениях мошонки может произойти перекручивание семенного канатика и яичка, чему способствует широкий паховый канал, ложный крипторхизм.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Лечение травмы мошонки и яичка

Лечение закрытых повреждений мошонки зависит от характера и степени тяжести повреждений.

Немедикаментозное лечение травмы мошонки и яичка

Ушибы с образованием поверхностных кровоизлияний и с незначительной геморрагической инфильтрацией стенки мошонки лечат консервативно. В первые часы после травмы проводят иммобилизацию мошонки, которой придаётся возвышенное положение посредством наложения суспензория или давящей повязки. Для местного охлаждения повреждённой мошонки используют пузырь со льдом, обёрнутый полотенцем. Начиная со 2-3-го дня после травмы применяют возрастающие по интенсивности воздействия тепловые процедуры: согревающие компрессы, грелки, соллюкс, сидячие ванны, парафиновые аппликации. Обильное кровоснабжение мошонки способствует быстрому рассасыванию кровоизлияний.

Если присутствует только гематоцеле без разрыва яичка, то консервативное лечение возможно, если гематоцеле не превышает объём контралатерального яичка в 3 раза. Однако подобный подход не может рассматриваться как стандарт, так как при крупном гематоцеле необходимость отсроченного (более 3 сут) оперативного вмешательства и орхиэктомии довольно велика, даже при отсутствии разрыва яичка. Позднее вмешательство в 45-55% случаев приводит к необходимости орхиэктомии, а факторами, способствующими этому, выступают боль и инфекция. Противоположное мнение вышесказанному: раннее оперативное вмешательство даёт возможность сохранить яичко более чем в 90% случаев и сократить длительность госпитализации.

Оперативное лечение травмы мошонки и яичка

При закрытой травме мошонки и её органов сравнительно недавно преобладали консервативные методы лечения. В то же время активная оперативная тактика признаётся в настоящее время более предпочтительной, чем тактика выжидания. Как показывает клинический опыт, ранее (в первые часы и дни после травмы) оперативное вмешательство является наиболее эффективным способом сохранения жизнеспособности и функции тканей яичек, способствует скорейшему выздоровлению пациента по сравнению с тактикой выжидания.

Показания к раннему, т.е. в первые часы и дни после травмы, оперативному лечению — разрыв яичка, обширные поверхностные кровоизлияния тела геморрагической инфильтрации мошонки; глубокие кровоизлияния, особенно при их быстром нарастании и сочетании с сильными болями, тошнотой, рвотой, шоком; закрытые вывихи яичка после безуспешной попытки бескровного вправления, перекручивание семенного канатика. В пользу оперативного лечения склоняет наличие сомнений в том. что повреждение мошонки и её органов более серьёзное, чем простой ушиб.

Показанием к операции в более поздние сроки являются длительно не рассасывающиеся гематомы мошонки. Противопоказаний к операции при изолированных закрытых повреждениях мошонки и ее органов практически нет.

При тяжёлой сочетанной травме операцию на мошонке можно производить в числе мероприятий второй очереди. Предоперационная подготовка обычная. Тримекаиновая, прокаиновая (новокаиновая) блокада семенного канатика показана при сильных болях и шоке, возникающих при повреждениях яичка, его придатка. Одновременно проводят обычные противошоковые мероприятия. При обширных кровоизлияниях мошонки блокаду выполняют посредством инфильтрации раствором тримекаина, прокаина (новокаина) семенного канатика в пределах пахового канала. При изолированных закрытых повреждениях мошонки и её органов оперативные вмешательства можно выполнять под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой.

В зависимости от имеющихся повреждений проводят:

• удаление поверхностных и глубоких гематом и окончательную остановки кровотечения;
• ревизию органов мошонки, удаление явно нежизнеспособных тканей яичка его придатка, оболочек;
• наложение кетгутовых швов на белочную оболочку яичка, резекцию яичка, его удаление, эпендимэктомию;
• низведение яичка в мошонку и его фиксацию при вывихе, раскручивание семенного канатика и фиксацию яичка в нормальном положении при перекручивании семенного канатика:
• сшивание семявыносящего протока или его перевязку.

При разрыве белочной оболочки яичка выбухающую ткань паренхимы отсекают от здоровой ткани и белочную оболочку ушивают рассасывающимися швами. Влагалищную оболочку ушивают поверх яичка и устанавливают в её пределах небольшой до 0,5-0,6 см в диаметре дренаж, который выводят через нижнюю часть мошонки. При скальпированных ранах мошонки яички временно помещают под кожу бедра или надлобковой области. При открытых повреждениях необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия.

При повреждении семенного канатика или отрыве яичка в большинстве случаев выполнить восстановительные операции не удаётся. В силу этого можно прибегнуть к выжидательной тактике, прежде всего при повреждении обоих яичек, так как особенности кровоснабжения мошонки и её органов, развитие коллатеральных сосудов в ряде случаев способны обеспечить жизнеспособность повреждённого яичка и его придатка при отрыве семенного канатика. Отрыв мошонки и её органов возникает, как правило, при неосторожной работе с вращающимися механизмами на производстве. В большинстве случаев повреждение яичек при такой травме носит тотальный характер и не позволяет выполнить реконструктивную операцию. К случаям, при которых может потребоваться микрохирургическая операция, относятся преднамеренные ампутация мошонки и яичек психически нездоровыми людьми. Если яички сохранны, может быть предпринята попытка их микрохирургической реваскуляризации в течение ближайших часов после травмы.

При дислокации яичка, если нет других серьёзных повреждений и яичко при пальпаторном исследовании не изменено, больному выполняют внутривенную анестезию для улучшения состояния и купирования боли. Осторожными массирующими движениями необходимо попытаться протолкнуть яичко назад в мошонку. Если это не удаётся или если есть сомнения в структурной целостности яичка. больного необходимо взять в операционную для обычной ревизии, в ходе которой восстанавливают целостность яичка и перемещают его в мошонку.

Таким образом, при вывехе яичка в первую очередь показана закрытая репозиция дислоцированного яичка, при её неэффективности — открытая ревизия, в ходе которой выполняют орхипексию или (при нежизнеспособности органа) орхиэктомию. Доказано, что даже при двусторонней дислокации орхипексия не приводит к ухудшению показателей спермы.

Все операции при травме яичка завершают дренированием раны и наложением повязки с приданием мошонке возвышенного положения. Наиболее серьёзное осложнение закрытых повреждений — гангрена мошонки.

Литература:

1. ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
2. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
3. ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
4. https://MedAboutMe.ru/articles/muzhskie_travmy_nizhe_poyasa_pervaya_pomoshch/.
5. https://ilive.com.ua/health/zakrytye-povrezhdeniya-i-travmy-moshonki-i-yaichka_107032i15945.html.
6. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
7. ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.